Composición

El producto contiene dos implantes para inserción subdérmica. Cada implante contiene 75 mg de levonorgestrel.
La tasa de liberación de levonogestrel es de aproximadamente de 100 mcg/día en el primer mes siguiente a la inserción, para disminuir a aproximadamente 40 µg/día al cabo de 1 año, 30 mcg/día después de 3 años y alrededor de 25 mcg/día después de 5 años.

Acción y mecanismo

Progestágeno sintético. El levonorgestrel modifica la función ovárica de distintas formas, que oscilan desde la ausencia de actividad luteínica y folicular hasta el patrón ovulatorio normal, pasando por una actividad folicular normal con una función luteínica deficiente. El levonorgestrel produce un aumento de la densidad del moco cervical y, en consecuencia, evita el paso de los espermatozoides hacia el útero. También suprime la actividad cíclica endometrial y podría evitar la implantación del blastocisto.

Farmacocinética

Los implantes se insertan en posición subdérmica y proporcionan una anticoncepción efectiva durante el período previsto de 5 años de vida útil del producto.
– Administración: el levonorgestrel del implante se libera directamente al líquido tisular. A las 48 h de la inserción, se alcanza una Cmax del compuesto de 772 pg/ml, aproximadamente. Después de la fase inicial, dichas concentraciones descienden a 435 pg/ml en el primer mes, a 355 pg/ml a los 6 meses, a 341 pg/ml al cabo de 1 año y a 277 pg/ml a los 5 años. Las concentraciones séricas de levonorgestrel son inversamente proporcionales al peso corporal, con diferencias aproximadas de 2 veces entre las mujeres que pesan 50 kg y 70 kg. Sin embargo, debido a la gran variación en las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel y a la respuesta individual de cada paciente. Las concentraciones plasmáticas por si solas no bastan para predecir el riesgo de embarazo en casos individuales. En las usuarias de estos implantes, las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel son muy inferiores a las medidas en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel.
– Distribución: en el suero, el levonorgestrel se une fundamentalmente a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), cuya concentración desciende al cabo de pocos días, reduciendo así las concentraciones plasmáticas totales de levonorgestrel.
– Metabolismo: las vías metabólicas del levonorgestrel se conocen sólo en parte. Una de ellas es la 16beta-hidroxilación. Las concentraciones de los metabolitos, particularmente de los conjugados sulfato, son más altas que las del propio levonorgestrel. La tasa de depuración metabólica es muy variable de una persona a otra. Se cree que esta variabilidad es la causa de las grandes variaciones en las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel medidas en las usuarias.
– Eliminación: la semivida de eliminación del levonorgestrel es de 13-18 h. El levonorgestrel y sus metabolitos se excretan principalmente por vía urinaria (40-68%) y sólo en parte por las heces (16-48%). Tras la extracción de los implantes, las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel descienden a valores no detectables en un plazo de 5 a 14 días.

Indicaciones

– [ANTICONCEPCIÓN]. Se ha demostrado la eficacia clínica y la seguridad en mujeres entre 18-40 años.

Posología

Vía sc:
– Se suministra en un envase estéril que contiene dos implantes precargados en un aplicador de un solo uso. Para los procesos de inserción y extración se requiere una adecuada formación y se realizarán preferentemente por un profesional sanitario, siguiendo estrictamente las instrucciones del fabricante. Los implantes se insertan mediante el aplicador a nivel subdérmico. Debe mantenerse una asepsia estricta. La inserción debe hacerse en la cara interna de la parte superior del brazo izquierdo en las mujeres diestras y del brazo derecho en las zurdas, aproximadamente a 8 cm por encima del pliegue del codo. Antes de la inserción, debe procederse a la limpieza de la piel con un antiséptico y a la anestesia de la zona. Con el bisturí unido a la protección del aplicador, se practica una incisión cutánea de 3 mm. Los implantes se introducen hasta su posición subdérmica, de forma que adopten forma de V abierta hacia el hombro. Una inserción correcta facilitará su posterior extracción y producirá una cicatrización mínima. Tras la inserción del segundo implante, la piel se cierra presionando uno contra otro los bordes de la incisión, con puntos adhesivos y apósito.
– Para una información más detallada se adjunta un documento en el que se detalla el proceso de inserción.
– Se recomienda que la paciente mantenga seca el área de inserción durante 3 días y se le proporcione una copia del prospecto informativo, en el que habrá anotado la fecha de inserción y la de la primera visita de control. El vendaje se puede quitar en cuanto se haya curado la incisión, normalmente al cabo de 3-5 días.
– La usuaria debe ser informada que estos implantes podrán extraerse en cualquier momento, si así lo desea.
– Uso inicial:
*No se han usado anticonceptivos hormonales en el mes previo: la inserción deberá realizarse en los 7 días siguientes al comienzo de la hemorragia menstrual. Si la inserción se realiza en cualquier otro momento, deberá descartarse de forma fiable la existencia de gestación y se recomendará el uso de un método anticonceptivo adicional, no hormonal, durante al menos los 7 días siguientes.
*Si se estaba tomando un anticonceptivo oral combinado: se debe insertar preferentemente el día después de tomar el último comprimido activo del anticonceptivo oral combinado que se estaba tomando, pero no después del día siguiente al séptimo día del periodo en el que no se toman comprimidos o se toman comprimidos de placebo.
*Si se estaba tomando otro anticonceptivo con progestágeno solo (minipíldora, inyección, implante): el cambio puede hacerse en cualquier momento si se estaba tomando la minipíldora, al día siguiente a la extracción de otro implante, o en el día en que habría que ponerse la siguiente inyección de un anticonceptivo inyectable.
*Tras un aborto en el primer trimestre: puede insertarse de inmediato. Una vez realizada la inserción, no es preciso adoptar medidas anticonceptivas adicionales.
*Después del parto o de un aborto en el segundo trimestre: puedeinsertarse inmediatamente después del parto o de un aborto en el segundo trimestre de embarazo en mujeres que no están en periodo de lactancia. Si se inserta después de los 21 días siguientes al parto, se debe descartar de forma concluyente la existencia de un embarazo y se deben adoptar medidas anticonceptivas no hormonales adicionales como mínimo durante 7 días después de la inserción. Las mujeres en periodo de lactancia no deben comenzar a utilizar este medicamento antes de que transcurran seis semanas después del parto.
– Extracción: se podrá extraer en cualquier momento por razones médicas o personales pero, en cualquier caso, deberá extraerse como límite una vez transcurridos 5 años desde su inserción. La extracción puede llevarse a cabo en cualquier momento del ciclo menstrual. La pérdida de la eficacia anticonceptiva es prácticamente inmediata, por lo que, salvo que se desee la gestación, deberá instaurarse otro método anticonceptivo. Para proceder a la extracción, se limpiará la piel y se infiltrará un anestésico tópico bajo los extremos de ambos implantes. Con el bisturí, se practica una incisión cutánea de 4 mm, bajo el vértice de la V. Los implantes se retirarán usando una pinza pequeña (p. ej., tipo mosquito). La extracción debe hacerse suavemente. Este proceso requiere más tiempo que la inserción. Durante el procedimiento, los implantes pueden sufrir roturas, cortes o melladuras. Si la extracción resulta difícil o parece imposible retirar ambos implantes, deberá pedirse a la paciente que acuda a una segunda cita, una vez cicatrizada la incisión. Se recomendará el uso de otro método anticonceptivo hasta la extracción completa de ambos implantes. Si la paciente desea continuar utilizando este método, podrá insertarse unos nuevos implantes a través de la misma incisión, orientándolos en el mismo sentido o en sentido contrario. Para una mejor comprensión del proceso se adjunta un documento gráfico. Después de que se haya completado el procedimiento, se cierra la incisión y se venda igual que después de la inserción. Se tiene que mantener el brazo seco durante unos días. Para verificar que la paciente tenía dos implantes de este medicamento y no otros, se medirá la longitud de los implantes extraídos que deberá ser de 43 mm. Si la paciente desea seguir usando este método, se le puede insertar un juego nuevo de implantes por la misma incisión, en la misma dirección o en la contraria.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al levonorgestrel o a cualquier otro componente del medicamento.
– [HEMORRAGIA VAGINAL] anormal no diagnosticada.
– Sospecha o confirmación de [TUMORES ESTROGENO DEPENDIENTES].
– [HEPATOPATIA] aguda.
– [TUMOR HEPATICO] benigno o maligno.
– [TROMBOEMBOLISMO].

Precauciones

– [TROMBOEMBOLISMO]: se han descrito efectos variables de este medicamento sobre los factores de la coagulación. Las pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica sólo deberán usarlo si otros métodos anticonceptivos resultan inadecuados y tras una cuidadosa valoración de la relación riesgo / beneficio. Se han descrito efectos adversos tromboembólicos y cardiovasculares en usuarias de otros implantes de levonorgestrel. Se han comunicado casos de ictus, infarto de miocardio, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda en usuarias de otros implantes de levonorgestrel así como también en usuarias de cualquier otro método de anticoncepción hormonal, aunque no se ha establecido relación causal alguna con los métodos anticonceptivos utilizados. A las pacientes que desarrollen patología embólica o trombótica, se les deberán extraer estos implantes. En el brazo portador de los implantes han sido más frecuentes las tromboflebitis y flebitis superficiales. Algunos de estos casos se han asociado a traumatismos en ese brazo.
La prescripción de estos implantes a pacientes con factores de riesgo conocidos de patología arterial o venosa, o predisposición a la misma, exige una prudencia especial.
– [MIGRAÑA]: en las pacientes con historia de migrañas o que desarrollen una migraña de tipo focal o progresiva, o que presenten un empeoramiento de su migraña durante el uso de este medicamento, deberá ser evaluada cuidadosamente la situación.
– [TRASTORNOS DE LA VISION]: las usuarias de lentes de contacto que desarrollen cambios de la visión o intolerancia a las mismas deberán ser valoradas por un oftalmólogo. Deberá aconsejarse a la paciente que deje de utilizar dichas lentes, bien durante algún tiempo o definitivamente.
– [DIABETES]: en algunos estudios, se han descrito alteraciones de la tolerancia a la glucosa y de la sensibilidad a la insulina en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa en usuarias de estos implantes. Se desconoce el significado clínico de estos hallazgos, pero debe realizarse una vigilancia cuidadosa de todas las pacientes diabéticas que utilicen este medicamento. Durante el uso de los implantes puede producirse un aumento de peso.
– En caso de aparición de [ICTERICIA COLESTATICA], deberá procederse a la extracción de los implantes. En las primeras fases tras la inserción, es frecuente una elevación leve o moderada y transitoria de la bilirrubina sérica total. También se ha descrito un ligero aumento del riesgo de colelitiasis durante el uso de otros implantes de levonorgestrel de tipo similar. El metabolismo del levonorgestrel puede ser más lento de lo habitual en pacientes con trastornos de la función hepática.
– [DEPRESION] importante: debe considerarse la conveniencia de extraer los implantes, ya que este síntoma puede estar relacionado con las concentraciones hormonales. Las mujeres con antecedentes depresivos deben ser objeto de una vigilancia meticulosa, valorando la posibilidad de proceder a la extracción de los mismos ante la aparición de síntomas evidentes.
– [AUMENTO DE PESO]: los anticonceptivos esteroideos pueden inducir cierta retención de líquidos, con el consiguiente aumento de peso. Se prescribirá con precaución a las pacientes con procesos que puedan agravarse a causa de dicha retención y su estado debe vigilarse cuidadosamente durante el uso de JADELLE.
– [HIPERTENSION INTRACRANEAL] benigna: en raras ocasiones, se han descrito casos de hipertensión intracraneal benigna en usuarias de otros implantes de levonorgestrel. Debe tenerse en cuenta esta posibilidad diagnóstica ante la aparición de cefaleas persistentes y/o alteraciones de la visión en mujeres portadoras de estos implantes, particularmente si la paciente es obesa o ha aumentado de peso recientemente. El diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática obliga a la extracción de los implantes.
– [AMENORREA]: algunas usuarias de este medicamento experimentan periodos de amenorrea; la ausencia de menstruación no debe ser considerada criterio exclusivo para el diagnóstico de embarazo. Siempre que se sospeche un embarazo, deberá realizarse un test de embarazo. Una amenorrea prolongada durante seis o más semanas después de un período de menstruación normal puede sugerir un embarazo. Si éste se confirma, deberá procederse a la extracción de los implantes.
– [EMBARAZO ECTOPICO]: el embarazo ectópico es raro con los implantes de levonorgestrel: su tasa es inferior a 1 por 1000 mujer-años. Su presencia deberá descartarse en caso de dolor abdominal inferior o prueba de embarazo positivaen una usuaria de estos implantes.
– [DOLOR ABDOMINAL]: el uso de este medicamento permite el desarrollo de los folículos, pero su atresia puede estar retrasada y pueden seguir creciendo por encima del tamaño normal. En la mayoría de las mujeres, estos folículos grandes desaparecen espontáneamente. No obstante, en casos raros pueden sufrir torsión o rotura, produciendo dolor abdominal. Incluso en presencia de síntomas, está indicado el tratamiento conservador, aunque debe descartarse un embarazo ectópico. Rara vez es necesaria una intervención quirúrgica.
– [CANCER DE MAMA]: aunque no hay una relación causal clara entre el uso de anticonceptivos orales y el cáncer de mama, un metaanálisis de estudios epidemiológicos estableció un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de diagnóstico de carcinoma de mama en usuarias actuales de anticonceptivos orales de combinación (AOC). El aumento del riesgo desaparece gradualmente a lo largo de los 10 años siguientes al cese del uso de AOC. El riesgo de diagnóstico de cáncer de mama en usuarias de anticonceptivos que sólo contienen progestágenos es posiblemente similar al asociado a los AOC.
No se ha demostrado un aumento del riesgo de neoplasias ginecológicas asociado al uso de anticonceptivos esteroideos. No obstante, se recomienda vigilancia clínica de todas las usuarias de este medicamento.
– [CIRUGIA]: estos implantes no contienen estrógenos, por lo que su uso, como el de cualquier otro anticonceptivo similar, no está contraindicado en caso de cirugía. Sin embargo, si existe un riesgo elevado de trombosis, deberán tomarse las medidas profilácticas oportunas. Dado el riesgo de tromboembolismo, debe considerarse la conveniencia de extraer los implantes en relación con una intervención quirúrgica o con una inmovilización prolongada de cualquier otra causa.
– En algunos casos raros se han descrito enfermedades autoinmunitarias, como esclerodermia, LED (lupus eritematoso diseminado) o artritis reumatoide, en usuarias de implantes de levonorgestrel. No se ha establecido relación causal alguna entre estas enfermedades y los implantes. Tanto durante el embarazo como durante el uso de hormonas esteroideas sexuales se han observado los trastornos siguientes, sin relación confirmada con los progestágenos: ictericia colestásica y/o prurito, colelitiasis, síndrome hemolítico-urémico, herpes gestacional e hipoacusia asociada a otosclerosis.

Advertencias/consejos

– Los ensayos clínicos han demostrado que la eficacia anticonceptiva de estos implantes disminuye a partir del cuarto año de utilización. Por tanto, deberá considerarse después e 4 años de uso la extracción de los implantes y su sustitución por otros nuevos, sobre todo en mujeres que pesan más de 60 kg. La concentración plasmática de levonorgestrel es mas baja al final del periodo de vida útil del implante y es inversamente proporcional al peso corporal.
– En los ensayos clínicos se han observado alteraciones de los niveles de lipoproteínas séricas. Si bien se han detectado descensos estadísticamente significativos de las concentraciones séricas de colesterol total, HDL (lipoproteínas de alta densidad), LDL (lipoproteínas de baja densidad) y triglicéridos, los valores medios han permanecido dentro de los límites normales. No ha sido determinada la relevancia clínica a largo plazo de estos cambios.
– Los implantes modifican el patrón menstrual de la mayoría de las usuarias. Se han descrito hemorragias intermenstruales irregulares y prolongadas, manchado intermenstrual (spoting) y amenorrea. En general, estos trastornos disminuyen con el uso continuado de los implantes. Las hemorragias importantes que producen anemia son raras y las concentraciones medias de hemoglobina suelen elevarse ligeramente.
– Antes de instaurar o de reiniciar el tratamiento, se debe realizar una historia médica y familiar completa. Se debe medir la tensión arterial y realizar una exploración física, guiada por las contraindicaciones y precauciones de empleo. También se debe instruir a la mujer para que lea cuidadosamente el prospecto de información para la paciente, siga las recomendaciones y consulte con su médico si presenta algún problema en la zona de inserción. La frecuencia y la naturaleza de las exploraciones se basarán en las guías prácticas establecidas y se adaptarán de forma individual a cada mujer.
– La zona de inserción debe examinarse en todas las visitas. En caso de aparición de sangrado vaginal persistente o recidivante de causa desconocida, deberán tomarse las medidas oportunas para descartar una neoplasia maligna. Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o que tengan nódulos mamarios benignos o mastopatía deben ser objeto de una vigilancia especial.

Interacciones

– Inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina): se ha descrito una disminución de la eficacia anticonceptiva (embarazo) en usuarias de otros implantes de levonorgestrel que recibieron fenotoina o carbamazepina. Estos fármacos pueden acelerar el metabolismo del levonorgestrel por inducción de las enzimas microsomales hepáticas. Es preciso advertir a las usuarias de estos implantes sobre la posibilidad de una menor eficacia anticonceptiva durante el uso de fármacos que posean actividad de inducción enzimática similar a la descrita o preparados que contengan rifampicina. Durante el uso de la medicación concomitante con estos y otros inductores enzimáticos, y durante cuatro semanas después de interrumpir el tratamiento con inductores enzimáticos, se recomendará el uso de métodos anticonceptivos adicionales no hormonales (de barrera). En las mujeres que siguen un tratamiento a largo plazo con inductores enzimáticos hepáticos debe considerarse la conveniencia de usar otro método anticonceptivo.
– Hypericum perforatum o Hierba de San Juan: no se recomienda el uso conjunto con levonorgestrel, dado que se podría producir una pérdida del efecto anticonceptivo. Se han comunicado casos de hemorragias por disrupción y de embarazos no deseados con los anticonceptivos orales. Esto se debe a que la Hierba de San Juan activa las enzimas que metabolizan estos fármacos. El efecto inductor puede persistir al menos dos semanas después de interrumpir el tratamiento con Hierba de San Juan.
– Interferencias con análisis clínicos: los implantes pueden tener los siguientes efectos en los resultados de algunas pruebas analíticas endocrinas: descenso de la concentración de SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) y descenso de la concentración sérica de tiroxina y aumento de los valores en la prueba de unión de la triyodotironina.

Embarazo

Categoría X; Categoría D (implante): Los estudios en animales de experimentación han demostrado que dosis muy altas de sustancias progestágenas pueden producir masculinización de los fetos hembra. Estudios epidemiológicos amplios no han demostrado que se produzca un aumento del riesgo de malformaciones congénitas en recién nacidos de mujeres que utilizaron antes del embarazo anticonceptivos orales que contenían levonorgestrel, como tampoco ningún efecto teratógeno cuando se utilizaron anticonceptivos orales de modo inadvertido durante el embarazo.Si se produce un embarazo durante el tratamiento con este medicamento se deben extraer los implantes.

Lactancia

Levonorgestrel pasa a la leche, pero en una cantidad que no parece afectar al niño. Los niveles de levonorgestrel que se obtienen con este medicamento no afectan a la calidad o la cantidad de leche materna. No obstante, se debe advertir a las madres en periodo de lactancia que no comiencen a utilizar los implantes hasta que hayan transcurrido seis semanas después del parto.

Reacciones adversas

En los ensayos clínicos efectuados con se han descrito las siguientes reacciones adversas:
– Efectos indeseables muy frecuentes (presentes en más del 10% de las usuarias): [CEFALEA], [NERVIOSISMO], [MAREO], [NAUSEAS], [TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL]([MENSTRUALES, PERDIDAS INTERCICLO]: hemorragias menstruales frecuentes, irregulares o prolongadas, manchado intermenstrual (spoting), [AMENORREA]), [CERVICITIS], [SECRECION VAGINAL EXCESIVA], [PRURITO VAGINAL], dolor pélvico, [MASTALGIA], [AUMENTO DE PESO].
– Psiquiátricos: (1-10%): modificaciones del estado de ánimo, [DEPRESION], [ALTERACIONES DE LA LIBIDO].
– Sistema nervioso: (1-10%): [MIGRAÑA].
– Cardiovasculares: (1-10%): [PALPITACIONES], [OPRESION TORACICA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [VALVULOPATIA].
– Respiratorio: (0.1-1%): [DISNEA].
– Gastrointestinal: (1-10%): [DOLOR ABDOMINAL].
– Hepatobiliar: (1-10%): [HIPERBILIRRUBINEMIA].
– Piel: (1-10%): [ACNE], [DERMATITIS POR CONTACTO], [ALOPECIA], [HIRSUTISMO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO], [HIPERPIGMENTACION CUTANEA].
– Renal y urinario: (1-10%): síntomas urinarios.
– Sistema reproductor y mama: (1-10%): [VAGINITIS], [QUISTES OVARICOS], [NODULOS], [GALACTORREA].
– Generales y en el lugar de administración: (1-10%): [PRURITO] en el lugar de inserción, [DOLOR] generalizado, [ASTENIA], [LUMBALGIA], [PERDIDA DE PESO]. (0.1-1%): dolor en el lugar de inserción, infección en la zona del implante. Raros (<0.1%): expulsión del implante, dolor en el brazo, sensación de adormecimiento, hormigueo y cicatrización, dificultad de extracción del implante, lesión del nervio cubital asociada a la extracción del implante, hiperpigmentación en el lugar del implante.
La expulsión del implante es rara pero puede producirse antes de que el área de inserción haya cicatrizado, si los implantes se han introducido demasiado superficiales o demasiado próximas al lugar de la incisión o en caso de infección de la zona de inserción. El implante expulsado debe ser sustituido por un implante estéril nuevo.
Con escasa frecuencia, en diversos países se ha observado en usuarias de implantes de levonorgestrel similares formación de ampollas, úlceras y escaras. Se han publicado casos de pequeños desplazamientos de implantes de levonorgestrel similares, la mayoría asociados a cambios menores de la posición de los mismos. Con poca frecuencia se han comunicado casos de desplazamientos importantes (desde escasos a varios centímetros). Algunos de estos casos se han asociado a dolor o molestias. El desplazamiento, si se produce, puede obligar a modificar el procedimiento de extracción, con incisiones o visitas adicionales.
Se han descrito casos muy raros de hepatitis colestásica, ictericia, bilirrubinemia y complicaciones tromboembólicas durante el uso de otros implantes de levonorgestrel similares.