Acción y mecanismo

El besilato de atracurio es un agente de bloqueo neuromuscular no despolarizante de tipo isoquinolínico, con una duración de acción intermedia. El atracurio antagoniza la acción neurotransmisora de la acetilcolina por la unión competitiva con los lugares de receptor colinérgico de la placa motora.
La dosis de bloqueo neuromuscular DE95 es 0,23 mg/kg. La duración clínicamente efectiva de una dosis única en bolus de 0,5 mg/kg (aproximadamente 2 x DE95) está en la región de 40 minutos en adultos sanos.

Farmacocinética

Vía iv: Después de la administración iv, sufre una degradación espontánea en la que influye el pH y la temperatura (degradación de Hofmman), además de una hidrólisis plasmática. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 80%. La eliminación del atracurio es independiente de los niveles plasmáticos de pseudocolinesterasa, del estado de la función renal y hepática. Se excreta metabolizado en orina y bilis. Su aclaramiento total es de 5 ml/min/kg y su semivida de eliminación es de 20 min.

Indicaciones

– [ANESTESIA GENERAL]: adyuvante para la anestesia general para permitir que se realice la intubación traqueal y para relajar los músculos esqueléticos durante la cirugía o durante la ventilación controlada y para facilitar la ventilación mecánica de pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo.

Posología

Adultos:
– Inyección intravenosa. El rango de dosis para adultos es 0,3 a 0,6 mg/kg (dependiendo de la duración del bloqueo completo requerido) y suministrará relajación adecuada durante 15 a 35 minutos.
La intubación endotraqueal puede estar completada generalmente en los 90 segundos siguientes a la inyección intravenosa de 0,5 a 0,6 mg/kg.
El bloqueo completo se puede prolongar con dosis suplementarias de 0,1 a 0,2 mg/kg según se requiera. La dosificación suplementaria no suministra un aumento de la acumulación del efecto del bloqueo neuromuscular.
La recuperación espontánea desde el final del bloqueo completo se produce en unos 35 minutos, medido por la restauración de la respuesta tetánica del 95% de la función neuromuscular normal.
El bloqueo neuromuscular producido se puede revertir rápidamente por dosis estándares de agentes anticolinesterásicos, tales como neostigmina y edrofonio, acompañado o precedido por atropina, sin evidencia de recurarización.
– Infusión intravenosa: Tras una dosis inicial de 0,3 a 0,6 mg/kg, se puede utilizar para mantener el bloqueo neuromuscular durante procedimientos quirúrgicos largos por la administración como perfusión intravenosa continua a velocidades de 0,3 a 0,6 mg/Kg/hora.
Se puede administrar por perfusión intravenosa durante la cirugía de bypass cardiovascular a las velocidades de perfusión recomendadas. La hipotermia inducida a una temperatura corporal de 25ºC a 26ºC reduce la velocidad de inactivación de atracurio, por lo tanto, el bloqueo neuromuscular completo se puede mantener en aproximadamente la mitad de la velocidad de perfusión original a estas bajas temperaturas.
– Uso en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI): Tras una dosis inicial en bolus de 0,3 a 0,6 mg/kg, se puede utilizar para mantener el bloqueo neuromuscular administrando una perfusión intravenosa continua a velocidades de entre 11 y 13 (g/kg/min (0,65-0,78 mg/kg/hora). Hay, sin embargo, una amplia variabilidad entre los pacientes en cuanto a los requerimientos de dosis. Velocidades de perfusión de incluso 4,5 (g/kg/min (0,27 mg/kg/hora) o incluso tan altas como 29,5 (g/kg/min (1,77 mg/kg/hora) son las necesarias en algunos pacientes.
La velocidad de la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular después de la perfusión intravenosa es independiente de la duración de la administración. Se puede esperar una recuperación espontánea de una relación de tren de cuatro de más de 0,75 (la relación de la altura de la cuarta a la primera contracción en un tren de cuatro) que se produzca en una media de aproximadamente 60 minutos. En los ensayos clínicos se ha observado un rango de 32 a 108 minutos.
Niños:
La dosis en niños de más de un mes de edad es la misma que la de adultos en base al peso corporal.
Ancianos:
Se puede utilizar en forma de dosis estándar en pacientes ancianos. Se recomienda, sin embargo, que la dosis inicial sea la del límite inferior del rango, y que se administre lentamente.
– Insuficiencias renal y/o hepática: Se puede utilizar en forma de dosis estándar a todos los niveles de función hepática o renal, incluyendo fallo terminal.
– Enfermedad cardiovascular: En pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, la dosis inicial se deberá administrar pasado un periodo de 60 segundos.
– Monitorización: Al igual que todos los agentes de bloqueo neuromuscular, se recomienda la monitorización de la función neuromuscular durante el uso de la especialidad para individualizar los requerimientos de dosis.
– Normas de administración: Cuando se selecciona una pequeña vena como punto de inyección, debe ser eliminado de la vía de administración con solución salina fisiológica después de la inyección. Cuando otros anestésicos son administrados a través de la misma aguja o cánula es importante que cada fármaco sea eliminado después de su administración con un volumen adecuado de solución salina.
Se inactiva por pH alto, y por ello, no se deberá mezclar en la misma jeringa con tiopentona o con cualquier agente alcalino.
– Precauciones especiales de conservación: Mantener entre 2ºC y 8ºC. Proteger de la luz. No congelar. Se permiten periodos cortos a temperatura de hasta 30ºC pero sólo para el transporte o el almacenamiento temporal fuera del ambiente frío. Se estima que se podría producir una pérdida de potencia del 8% si se almacena a 30ºC durante un mes.
– Estabilidad: Mantiene estabilidad física y química aceptable a la luz diurna a concentraciones de 0,5 mg/mL y superiores a temperaturas de hasta 30ºC durante:
* 4 horas en perfusión intravenosa de compuesto lactato sódico BP.
* 8 horas en inyección Ringer USP; perfusión intravenosa de glucosa BP 5% p/v; solución de cloruro sódico al 0,18% p/v e perfusión intravenosa de glucosa al 4% p/v BP.
* Hasta 24 horas en perfusión intravenosa de cloruro sódico BP.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al fármaco.

Precauciones

– Enfermedad pulmonar, [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA]: Como todos los demás agentes de bloqueo neuromuscular, paraliza los músculos respiratorios así como otros músculos esqueléticos, pero no tiene efectos sobre la consciencia. Se debe administrar sólo con una anestesia general adecuada y sólo mediante o bajo la supervisión de un anestesista experimentado con instalaciones adecuadas para la intubación endotraqueal y la ventilación artificial.
– [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], [ASMA]: Al igual que otros agentes de bloqueo intramuscular, existe la posibilidad de liberación de histamina en pacientes susceptibles durante la administración de la especialidad. Se deberá tener precaución al administrarlo a pacientes con una historia que sugiera un aumento de la sensibilidad a los efectos de la histamina.
– Bloqueo vagal: no tiene propiedades de bloqueo vagal o gangliónico significativas al rango de dosis recomendada. Consecuentemente, no tiene efectos significativos en la frecuencia cardíaca al rango de dosis recomendada y no tendrá efecto contrapuesto de la bradicardia producida por muchos agentes anestésicos o por estimulación vagal durante la cirugía.
– Enfermedades neuromusculares, [MIASTENIA GRAVE]: Al igual que otros agentes de bloqueo neuromuscular no despolarizantes, se puede esperar un aumento de la sensibilidad a atracurio en pacientes con miastenia gravis, con otras formas de enfermedad neuromuscular y con desequilibrio electrolítico grave.
– [HIPOVOLEMIA]: La especialidad se debe administrar durante un periodo de 60 segundos a pacientes que son anormalmente sensibles a caídas de la presión sanguínea, por ejemplo aquellos que sean hipovolémicos.
– [HIPERTERMIA MALIGNA]: Estudios en animales susceptibles (cerdo) de hipertermia maligna y estudios clínicos en pacientes susceptibles de hipertermia maligna indican que la especialidad no desencadena este síntoma.
– [QUEMADURAS]: Al igual que con otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, se puede desarrollar resistencia en pacientes que sufren quemaduras. Tales pacientes pueden requerir un aumento de la dosis dependiendo del tiempo transcurrido desde la formación de la quemadura y la duración de la misma.
– [EXCITABILIDAD] cerebral: Se ha asociado a la laudanosina, un metabolito del atracurio, con efectos excitatorios cerebrales cuando se administra a animales de laboratorio. Aunque se han observado crisis en pacientes ingresados en UCI que están recibiendo atracurio, no se han atribuido en ningún caso a la laudanosina o al atracurio, incluso después de semanas de perfusión intravenosa contínua.

Advertencias/consejos

Durante la administración se debe monitorizar la transmisión neuromuscular y se debe disponer rápidamente de un inhibidor de la colinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) por vía i.v.

Interacciones

Existen evidencias clínicas de que el efecto miorrelajante de este fármaco puede ser potenciado por la administración concomitante de los siguientes fármacos:
– Anestésicos inhalantes (desflurano, halotano, isoflurano, sevoflurano): por posible adición de sus efectos miorrelajantes.
– Anestésicos inyectables (ketamina): posible potenciación del bloqueo neuromuscular.
– Anfotericina B: debido a la hipocalemia producida por la anfotericina.
– Antagonistas del calcio (nifedipina): por posible disminución de la liberación de acetilcolina al disminuir la cantidad de calcio presente en las terminaciones nerviosas.
– Betabloqueantes: por disminución de la transmisión de los impulsos a las terminaciones nerviosas motoras.
– Ciclosporina: no se ha establecido el mecanismo.
– Vecuronio: posible efecto sinérgico de ambos bloqueantes.
Además, existen evidencias clínicas de interacción entre atracurio y los siguientes medicamentos:
– Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína): disminución del bloqueo neuromuscular, por posible antagonismo a nivel de la placa neuromotriz o bien por inducción del metabolismo hepático del bloqueante neuromuscular.
Existen evidencias clínicas de interacción de otros bloqueantes neuromusculares con los siguientes medicamentos, en los que se ha registrado potenciación del bloqueo neuromuscular:
– Antiarrítmicos (procainamida, quinidina): por alargamiento del período refractario retrasando por ello la respuesta muscular al impulso nervioso o al estímulo de acetilcolina.
– Antibióticos (aminoglucósidos, clindamicina, penicilinas, polipeptídicos, vancomicina): por disminución de la acetilcolina en la placa neuromotriz.
– Diuréticos depletores de potasio: debido a la hipokalemia producida por el diurético.
– Diuréticos del asa (furosemida): puede tener un efecto dual, según la dosis a que se administre el diurético.
– Sales de magnesio (magnesio, sulfato IV): por posible potenciación del bloqueo neuromuscular por incremento de los niveles de magnesio.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado teratogenicidad visceral y/o esquelética y depresión respiratoria. Los bloqueantes neuromusculares atraviesan la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. El atracurio debe utilizarse con precaución y a la menor dosis en embarazadas en tratamiento con sulfato durante el parto, ya que puede potenciar el bloqueo neuromuscular. Se ha utilizado atracurio durante el parto por cesárea sin observarse efectos adversos en el neonato, no obstante se debe considerar la posible depresión respiratoria. Se desconoce si estos fármacos, utilizados durante el parto vaginal, tienen efectos adversos o si pueden incrementar la probabilidad de la necesidad de resurrección del neonato. La posibilidad de parto con fórceps puede estar incrementada.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna. No se han descrito problemas específicos en humanos. Uso precautorio.

Niños

La seguridad y eficacia del atracurio en niños menores de 1 mes no han sido establecidas. Los niños menores de un año suelen presentar mayor sensibilidad a los efectos de los bloqueantes neuromusculares, así como una recuperación más lenta; en teoría, pueden ser especialmente sensibles a mioglobinemia, bradicardia, hipotensión y arritmias. No obstante, se ha utilizado atracurio en casos aislados de niños de un mes para producir un adecuado bloqueo neuromuscular en cirugía, sin evidencias de efectos adversos. La dosificación en niños mayores de 1 mes de edad es similar a la de los adultos sobre la base del peso corporal. No obstante, debido a la gran variabilidad interindividual, es imprescindible la monitorización neuromuscular. Uso no recomendado en niños menores de 1 mes.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad, no obstante se aconseja administrarlo lentamente.

Reacciones adversas

En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y son dosis-dependientes. El 5% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso, aunque solo el 0,8% del total son afectados con cierta intensidad o experimentan discapacitación para sus actividades cotidianas. Las reacciones adversas más comunes son: sofocos (5%), eritema (0,6%), prurito (0,2%) y urticaria (0,1%), debidas a la liberación de histamina.
Descripción e incidencia de reacciones adversas, por grupos anatómicos:
-Alérgicas/Dermatológicas: Raramente: eritema (0,6%), prurito (0,2%), urticaria (0,1%). Excepcionalmente (<0,1%): angioedema, reacción anafiláctica y reacción anafilactoide.
-Cardiovasculares: Ocasionalmente: sofocos (5%), hipotensión (1,9%), hipertensión (2,1%), taquicardia (2,1%), bradicardia (0,6%). Excepcionalmente: parada cardiaca (0,001%).
-Respiratorias: Raramente: depresión respiratoria, taquipnea e hipersecreción bronquial (0,2%). Excepcionalmente: espasmo bronquial (0,01%), cianosis (0,001%).

Sobredosis

La sintomatología se produce como consecuencia de una parálisis muscular prolongada, excesiva liberación de histamina y alteraciones hemodinámicas, especialmente hipotensión.
Tratamiento de la intoxicación: Mantener bien abiertas las vías respiratorias mediante ventilación asistida con una presión positiva hasta conseguir una adecuada respiración espontánea. La recuperración puede acelerarse con la administración de anticolinesterásicos (ej: neostigmina, piridostigmina o edrofonio) en conjunción con un antimuscarínico como atropina o glicopirrolato, una vez que exista evidencia de recuperación espontánea. Las alteraciones hemodinámicas pueden corregirse con la administración de líquidos o agentes vasopresores.