Composición

– Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL), con una tasa inicial de liberación de 20 mcg/24 h.
– El contenido total de levonorgestrel es de 52 mg.
Se basa en una estructura de polietileno, alrededor de cuyo brazo vertical se dispone un cilindro que contiene una mezcla de polidimetilsiloxano y levonorgestrel. El cilindro está cubierto por una membrana de polidimetilsiloxano que regula la liberación de levonorgestrel.

Acción y mecanismo

Progestágeno que actúa localmente en la cavidad uterina. Levonorgestrel es un progestágeno de síntesis con débiles actividades estrogénicas y androgénicas. Concentraciones elevadas de levonorgestrel en el endometrio inhiben la síntesis endometrial de receptores estrogénicos, haciendo al endometrio insensible al estradiol circulante y observándose un fuerte efecto antiproliferativo.
Al menos, son dos los mecanismos por los que ejerce sus efectos anticonceptivos: inhibe la ovulación y aumenta la viscosidad del moco cervical dificultando el paso de los espermatozoides a través del canal cervical. El medio local del útero y de las trompas inhibe la motilidad y funcionalidad espermáticas, previniendo la fertilización. Además, en algunas mujeres se inhibe la ovulación.
Se han observado variaciones en el perfil de las lipoproteinas, con disminución del colesterol, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos, así como disminución e incremento de HDL. No se han establecido los efectos clínicos a largo plazo de estas variaciones.

Farmacocinética

Vía tópica:
– Absorción: Tras la inserción la tasa inicial de liberación de levonorgestrel hacia la cavidad uterina es de 20 microgramos/24 horas. Así, se proporciona una concentración plasmática de levonorgestrel estable que, transcurridas las primeras semanas posteriores a la inserción, se estabiliza en un nivel de 0,4-0,6 nmol/L (150-200 pg/ml). Tras periodos de empleo de larga duración, de 12, 24 y 60 meses, en mujeres jóvenes, las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel fueron de 180 ± 66 pg/ml, 192 ± 140 pg/ml y 159 ± 60 pg/ml respectivamente. Debido a la baja concentración alcanzada en plasma, los efectos sistémicos del gestágeno son mínimos.
Levonorgestrel no sufre metabolismo de primer paso, por lo que tras la administración oral, éste es rápida y completamente absorbido dando lugar a una biodisponibilidad de un 90%.
– Distribución: Se liga a la albúmina sérica y a la proteína fijadora de hormonas sexuales (SHBG). El volumen medio de distribución para el levonorgestrel es de aproximadamente 137 litros, con una tasa de aclaramiento sérico comunicada de 5,7 L/h.
– Eliminación: La semivida de eliminación en suero, observada tras administración única, está en un rango de 14 a 20 horas. El levonorgestrel se excreta como metabolitos en aproximadamente igual proporción en orina y heces. Los metabolitos tienen débil o nula actividad farmacológica. El principal metabolito en orina es el tetrahidronorgestrel.
Aproximadamente un 0,1% de la dosis materna de levonorgestrel puede transferirse al lactante por la leche materna.

Indicaciones

[ANTICONCEPCIÓN].
– [MENORRAGIA IDIOPATICA].

Posología

– Anticoncepción, menorragia idiopática:
Vía intrauterina. El sistema es eficaz durante 5 años.
La tasa de disolución in vivo es de 20 mcg de levonorgestrel/24 horas inicialmente, reduciéndose a aproximadamente 11 mcg/24 horas tras cinco años. La tasa media de disolución de levonorgestrel es de aproximadamente 14 mcg/24 horas hasta los cinco años.
– Instrucciones de uso/manipulación: Se presenta en un envase esterilizado que no debe abrirse hasta el momento de la inserción. El producto, una vez expuesto, debe ser manejado en condiciones de asepsia. Si el sellado del envase estuviera dañado, el sistema intrauterino de liberación debe desecharse y debe eliminarse como residuo medicinal. Una vez retirado el sistema intrauterino de liberación debe eliminarse como desecho medicinal dado que puede contener remanentes hormonales. El insertor debe desecharse como residuo hospitalario y los embalajes exterior e interior pueden desecharse como residuo normal. Las instrucciones especiales de inserción están contenidas en la caja. Para más información véase la sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”, párrafo “Inserción”.
Dado que la técnica de inserción es diferente a la de otros dispositivos intrauterinos, debe enfatizarse la formación en una técnica de inserción correcta.

Contraindicaciones

– Embarazo o sospecha del mismo.
– [ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA] actual o recurrente.
– [INFECCIONES GENITOURINARIAS] inferiores.
– [ENDOMETRITIS] postparto.
– Aborto séptico en los últimos tres meses.
– [CERVICITIS]; displasia cervical.
– [CANCER DE UTERO] o [CANCER DE CERVIX].
– [HEMORRAGIA UTERINA] anormal no diagnosticada.
– Anomalías uterinas congénitas o adquiridas, incluyendo miomas si estos deforman la cavidad uterina.
– Susceptibilidad aumentada a las infecciones.
– [HEPATOPATIA] agudo o [CANCER DE HIGADO].

Precauciones

Debe emplearse con precaución y tras consulta al especialista e incluso el tratamiento debe interrumpirse retirando el sistema, en caso de existencia o aparición por primera vez de:
– [MIGRAÑA], migrañas con signos de focalizacíón como pérdida asimétrica de visión u otras alteraciones que indiquen [ISQUEMIA CEREBRAL] transitoria.
– [CEFALEA] de intensidad excepcionalmente grave.
– [ICTERICIA].
– [HIPERTENSION ARTERIAL]: incremento significativo de la presión sanguínea.
– Sospecha o existencia confirmada de neoplasias hormono-dependientes, incluyendo [CANCER DE MAMA].
– Enfermedades arteriales graves tales como ictus o infarto de miocardio.
– [TROMBOEMBOLISMO]: Algunos estudios epidemiológicos recientes señalan que en mujeres que emplean anticonceptivos orales con gestágenos exclusivamente, puede haber un riesgo ligeramente incrementado de padecer tromboembolismo venoso. Sin embargo, deben adoptarse las medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas de forma inmediata si se presentaran signos o síntomas que indicaran trombosis. Los síntomas de la trombosis arterial o venosa pueden incluir: dolor y/o hinchazón unilateral en extremidades inferiores; dolor torácico grave y repentino, irradie o no al brazo izquierdo; disnea súbita; aparición súbita de accesos de tos; cualquier cefalea inusual, grave y prolongada; pérdida repentina de la visión, parcial o completa; diplopia; habla confusa o afasia; vértigo; colapso con o sin crisis focal; debilidad o entumecimiento muy marcado que de forma súbita afecte a un lado o parte del cuerpo; alteraciones motoras; abdomen “agudo”. Los síntomas y signos que indican trombosis retiniana son: pérdida inexplicada parcial o completa de la visión; aparición de proptosis o diplopia; edema papilar o lesiones vasculares de la retina.
No hay consenso sobre la posible influencia de las venas varicosas y tromboflebitis superficial en el tromboembolismo venoso.
– [VALVULOPATIA]: Debe emplearse con cautela en mujeres que presenten alteraciones congénitas o enfermedad valvular del corazón y que presenten riesgo de endocarditis infecciosa. Cuando se inserte o se retire el sistema debe administrarse a estas mujeres profilaxis antibiótica.
– [DIABETES]: Dosis bajas de levonorgestrel pueden afectar a la tolerancia a la glucosa, por lo que debe controlarse la glucemia en pacientes diabéticas en las que se inserte el sistema.
– Las hemorragias irregulares pueden enmascarar algunos signos y síntomas de poliposis endometrial o cáncer de endometrio por lo que en estos casos deben establecerse las medidas diagnósticas apropiadas.
– No es el método de primera elección para mujeres nuligrávidas.
– Inserción, retirada y sustitución del implante:.
Previamente a la inserción, debe informarse a la usuaria de la eficacia, riesgos y efectos secundarios del sistema. Debe realizarse una exploración ginecológica completa, incluyendo mamas y citología cervical. Deben descartarse la existencia de embarazo y la presencia de enfermedades de transmisión sexual, debiendo tratarse de forma satisfactoria las infecciones genitales. Debe determinarse el tamaño de la cavidad uterina y la posición del útero. Es particularmente importante situarlo en posición fúndica con la finalidad de asegurar una exposición homogénea del endometrio al gestágeno, prevenir la expulsión y obtener la máxima eficacia. Por tanto, siga atentamente las instrucciones de inserción. Debe efectuarse una revisión postinserción a las 4-12 semanas, o antes si fuera necesario, y con posterioridad una vez al año o con mayor frecuencia si estuviera clínicamente indicado.
En mujeres en edad fértil, debe insertarse en la cavidad uterina en el plazo de 7 días a partir del inicio de la menstruación. Puede reemplazarse en cualquier momento del ciclo menstrual. El sistema puede ser insertado también inmediatamente después de un aborto durante el primer trimestre. Las inserciones postparto deben posponerse hasta transcurridas 6 semanas. No debe emplearse como anticonceptivo postcoital.
Debido a que la aparición de hemorragias irregulares y/o manchado es común durante los primeros meses de tratamiento, se recomienda excluir la existencia de patología endometrial antes de la inserción de este medicamento. Si aparecieran sangrados irregulares durante un tratamiento prolongado deben instaurarse las medidas diagnósticas apropiadas.
Se retira traccionando suavemente de los hilos de extracción con un forceps. Si los hilos no fueran visibles y el sistema estuviera en la cavidad uterina, éste puede retirarse mediante unas pinzas de tenáculo estrechas. Esta maniobra puede requerir la dilatación del canal cervical.
El sistema debe retirarse transcurridos 5 años. Si la usuaria deseara continuar usando el mismo método, se puede insertar un nuevo sistema en ese momento.
Si no se desea un embarazo, en las mujeres en edad fértil, el sistema se retirará durante la menstruación, a condición de que ésta sea la de un ciclo menstrual normal. Si el sistema se retira durante los días centrales del ciclo y la usuaria hubiese mantenido relaciones sexuales durante la semana anterior, se debe considerar el riesgo de embarazo a no ser que se implante un nuevo sistema inmediatamente después de 1a retirada del anterior.
La inserción y la retirada pueden asociarse a la aparición de algo de dolor y/o sangrado. La maniobra puede precipitar un desmayo por reacción vasovagal o la aparición de una crisis en pacientes epilépticas.
– Oligo/amenorrea:.
En aproximadamente un 20% de las usuarias en edad fértil se desarrolla gradualmente una oligomenorrea o amenorrea. De no producirse menstruación en el plazo de 6 semanas tras la menstruación previa, debe considerarse la posibilidad de embarazo. No son necesarias pruebas repetidas de embarazo en usuarias amenorréicas a no ser que la aparición de otros síntomas de embarazo así lo indiquen.
– [INFECCION] pélvica: El tubo de inserción ayuda a prevenir la contaminación de este medicamento por microorganismos durante la inserción ya que el insertor ha sido diseñado para reducir al mínimo el riesgo de infecciones. En las usuarias de dispositivos intrauterinos de cobre, la tasa más elevada de infecciones pélvicas se da durante el primer mes después de la inserción y disminuye posteriormente. Algunos estudios sugieren que la tasa de infecciones pélvicas en las usuarias de este medicamento es menor que la que ocurre con dispositivos intrauterinos liberadores de cobre. La multiplicidad de parejas sexuales es un factor de riesgo conocido para la enfermedad inflamatoria pélvica. La infección pélvica puede afectar negativamente la fertilidad e incrementar el riesgo de gestación ectópica.
Debe retirarse si la usuaria experimentara endometritis recurrente, infecciones pélvicas o si una infección aguda no respondiera a los pocos días al tratamiento.
Se recomienda realizar exámenes bacteriológicos y monitorización incluso cuando los síntomas indicativos de infección sean discreto.
– Expulsión del implante: El dolor y el sangrado pueden ser síntomas d4; la expulsión parcial o completa de cualquier DIU. Sin embargo, un dispositivo puede ser expulsado de la cavidad uterina sin que la mujer sea consciente del hecho. La expulsión parcial’ puede disminuir la eficacia del sistema. Dado que disminuye el volumen del flujo menstrual, un incremento de éste puede ser indicativo de expulsión.
Si estuviera desplazado, debe retirarse éste pudiendo

Interacciones

– Inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina): El efecto de los anticonceptivos hormonales puede verse disminuido por fármacos inductores de los enzimas hepáticos, incluyendo la primidona, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina y oxcarbazepina; este efecto también se sospecha para la griseofulvina. No se ha estudiado la influencia de estos fármacos sobre la eficacia de levonorgestrel, pero no se cree que revista importancia debido a que los mecanismos de acción de éste son principalmente locales. No obstante, es prudente considerar la utilización de otro método anticonceptivo no hormonal.

Embarazo

Está contraindicado en caso de embarazo o sospecha del mismo. En caso de embarazo accidental, el implante debe retirarse, dado que la permanencia in situ de cualquier anticonceptivo intrauterino puede incrementar el riesgo de aborto y de parto pretérmino. La retirada del dispositivo o el sondaje del útero pueden dar lugar a un aborto espontáneo. Si el anticonceptivo intrauterino no puede retirarse con suavidad debe considerarse la conveniencia de interrumpir la gestación. Si la mujer deseara continuar la gestación y el sistema no pudiera ser retirado, debe informársele sobre los riesgos y las posibles consecuencias para el neonato de un parto prematuro. La gestación debe seguirse cuidadosamente. Debe excluirse la presencia de localización ectópica.
Debe instruirse a la mujer para que informe de cualquier síntoma que indique complicaciones de la gestación, tales como el dolor espástico abdominal con fiebre.
Debido a la administración intrauterina y a la exposición local a hormonas, no puede excluirse por completo la posibilidad de teratogenicidad (especialmente virilización). La experiencia clínica sobre el resultado de embarazos habidos con el dispositivo es limitada, debido a la elevada eficacia anticonceptiva. No obstante, debe informarse a la mujer que, hasta la fecha, no hay evidencia de defectos del neonato asociados al empleo de este medicamento cuando la gestación se ha llevado a término con este medicamento in sito.

Lactancia

La dosis diaria y las concentraciones plasmáticas de levonorgestrel son inferiores con este medicamento en comparación con cualquier otro método anticonceptivo hormonal, aunque se han detectado concentraciones de levonorgestrel en pequeñas cantidades en la leche materna de mujeres portadoras de este sistema. No se recomienda el empleo de anticonceptivos hormonales como método de primera elección durante la lactancia, aunque los anticonceptivos orales que contienen gestágenos exclusivamente son considerados de segunda elección tras los métodos no hormonales. No parecen existir efectos deletéreos sobre el crecimiento y desarrollo infantil cuando se emplea cualquier método basado exclusivamente en gestágenos tras seis semanas postparto. Los métodos basados exclusivamente en gestágenos no parecen afectar a la cantidad ni a la calidad de la leche materna.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas son más frecuentes durante los primeros meses tras la inserción, disminuyendo con el empleo prolongado.
Aproximadamente el 50% de las pacientes ha referido alguna reacción adversa, siendo las alteraciones de la menstruación, las más comúnmente comunicadas.
Las reacciones adversas que han sido comunicadas se citan a continuación en orden de frecuencia de aparición: cefalea; dolor abdominal inferior; dolor de espalda; alteraciones de la piel; flujo vaginal; mastalgia y otras alteraciones benignas de la mama; vaginitis; depresión y otros cambios de humor; nausea; edema. Otras reacciones adversas tales como, aumento de peso, pérdida de cabello o exceso de secreción sebácea en cabello e hirsutismo, se han comunicado en casos individuales.
– Hemorragias vaginales: La reacción adversa más frecuente con el empleo del sistema intrauterino es la modificación de los patrones de la hemorragia menstrual. Los cambios pueden incluir manchado, acortamiento o alargamiento de los periodos menstruales, sangrado irregular, oligo/amenorrea, flujo abundante, dolor de espalda y dismenorrea.
El número medio de días de manchado disminuye gradualmente de nueve a cuatro días durante los primeros seis meses de uso. El porcentaje de mujeres con sangrado prolongado (más de ocho días) disminuyó desde un 20% a un 3% durante los primeros tres meses de uso.
En ensayos clínicos, durante el primer año de empleo, un 17% de las mujeres experimentó amenorrea de al menos tres meses de duración.
En caso de fallo del método, el embarazo puede ser ectópico.
Otras reacciones adversas de las que se ha informado incluyen los quistes ováricos y la enfermedad inflamatoria pélvica. La enfermedad inflamatoria pélvica, que puede ser grave, puede tener lugar en usuarias de este medicamento pero con baja incidencia. El sistema, o parte de él, puede perforar la pared uterina. Pueden producirse folículos aumentados (quistes ováricos funcionales), habiéndose diagnósticado estos en un 12% de las mujeres que emplean este medicamento. Generalmente la suspensión del tratamiento fue motivado por hemorragias vaginales muy irregulares o prolongadas, cefalea, aumento de peso, cambios de ánimo y dolor en el lugar de implante.