Acción y mecanismo

Antiparkinsoniano. La dopamina, neurotransmisor cerebral, se encuentra en una concentración insuficiente en los ganglios basales de los pacientes parkinsonianos. Se consigue una terapia de sustitución administrando levodopa, precursor directo de la dopamina, cuya capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica es muy limitada.
Tras su administración, la levodopa se descarboxila y se metila rápidamente en dopamina, tanto en los tejidos cerebrales como fuera de ellos. Por esta razón, la mayoría de la levodopa administrada no llega a los ganglios basales, y la dopamina formada en la periferia provoca a menudo efectos secundarios. Por lo tanto, es particularmente interesante inhibir la descarboxilación de la levodopa, lo cual puede conseguirse mediante la administración simultánea de benserazida, un inhibidor periférico de la descarboxilasa.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD DE PARKINSON]: Parkinson idiopático (parálisis agitante), postencefálico, arteriosclerótico, Parkinson tóxico.

Posología

– Adultos y pacientes mayores de 25 años:
* Madopar 250 (convencional): inicialmente, 1/2 comprimidos 3 veces al día, incrementando la dosis diaria en medio comprimido cada semana hasta respuesta óptima. Excepcionalmente los incrementos pueden ser de 1/2 comprimidos cada 3-4 días. La dosis eficaz suele ser de 2-4 comprimidos en tres o cuatro tomas al día. En raros casos se administran 5 comprimidos al día.
En pacientes que registren fluctuaciones notables del efecto, se aconseja administrar la dosis total diaria en un número mayor de veces a intervalos regulares, empleando cuartos de comprimido.
Madopar retard: una cápsula por la mañana, pudiendo añadirse posteriormente otra cápsula al día.
– Cambio de 250 convencional a retard: se hará preferentemente de un día a otro, empezando con la dosis matutina, la dosis diaria y los intervalos deben ser inicialmente los mismos que con 250 convencional.
Después de dos o tres días, debe incrementarse gradualmente la dosis en un 50% aproximadamente.
Puede alcanzarse un efecto clínico más rápidamente administrando la forma retard junto con levodopa 250. Esta administración concomitante puede ser especialmente útil en la primera dosis de la mañana, la cual conviene que sea más alta que las siguientes. Puede emplearse una dosis total de levodopa de 200 mg a 2000 mg/día.
El ajuste posológico debe efectuarse lenta y cuidadosamente, dejando transcurrir como mínimo dos o tres días después de cada modificación de la dosis.
En caso necesario, se recomienda continuar el tratamiento anterior con madopar 250, si la respuesta a este medicamento es inadecuada, incluso con dosis diarias correspondientes a 1500 mg de levodopa.
Si la respuesta a este medicamento es excesiva (por ejemplo discinesia), debe corregirse preferentemente incrementando el intervalo entre las dosis, en lugar de reduciendo éstas.
En pacientes con inmovilidad nocturna, se han comprobado los efectos positivos después de un incremento gradual de la última dosis nocturna hasta 250 mg de este medicamento al acostarse.
– Normas para la correcta administración: Tomar las cápsulas enteras y sin masticar.
Dado que la absorción de la levodopa puede retrasarse por causa de los alimentos, se recomienda tomar por lo menos 30 minutos antes o una hora después de las comidas. En caso de que aparecieran efectos secundarios gastrointestinales, se pueden evitar tomándolo con algo de comida o líquido.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad conocida al fármaco.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO]: puede agravarse por el aumento de la presión intraocular debido a sus efectos midriáticos. En pacientes con [GLAUCOMA EN ANGULO ABIERTO] se aconseja controles periódicos de la presión intraocular.
– Historial de [MELANOMA] o [HERIDAS] sospechosa de serlo: la levodopa puede activar un melanoma maligno.

Precauciones

– Alteraciones cardiovasculares ([INSUFICIENCIA CARDIACA] o [INSUFICIENCIA CORONARIA]): puede agravarse, pudiendo aumentar el riesgo de arritmias.
– Alteraciones respiratorias ([ASMA] crónico y/o [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA]): los efectos depresores respiratorios de la levodopa pueden agravar estas situaciones.
– [DEPRESION] o [PSICOSIS]: aumenta el riesgo de aparición de depresión y tendencias suicidas.
– [HIPERTENSION ARTERIAL]: puede provocar epsidios de hipertensión y/o hipotensión ortostática. En caso de tratamiento antihipertensivo se deberá ajustar la posología.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional del mismo.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: el uso de levodopa puede provocar retención urinaria.
– [ULCERA PEPTICA]: aumenta el riesgo de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior.
– Tratamiento con IMAO no selectivos: suspender el tratamiento de IMAO como mínimo 14 días antes de inciarse el tratamiento con levodopa. Los inhibidores selectivos no están contraindicados.
– Tratamientos prolongados: posible pérdida progresiva de su eficacia hacia los 3-5 años de tratamiento con aparición de síntomas parkinsonianos acusados (fenómeno on-off).
– Deberá comunicarse a los pacientes un posible empeoramiento pasajero de su estado.
– Cirugía con halotano: excepto en casos de emergencia, se interrumpirá la administración de levodopa 12-48 h antes de la intervención, debido al riesgo de alteraciones de la presión sanguínea y/o arritmias.
– Suspensión del tratamiento: evitar la suspensión brusca de tratamientos prolongados debido al riesgo del síndrome neuroléptico maligno (hiperpirexia, rigidez muscular, etc).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene manitol. Dosis diarias superiores a 10 g pueden producir cierto efecto laxante leve.

Interacciones

– Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, por adición de sus efectos dopaminérgicos.
– Antidepresivos inhibidores monoaminooxidasa (fenelzina, nialamida, tranilcipromina): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad de levodopa, por posible inhibición del metabolismo de la dopamina formada periféricamente.
– Antihipertensivos (clonidina, reserpina): hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano, por posible antagonismo a nivel dopaminérgico.
– Benzodiazepinas (clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam): hay estudios en los que se ha registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano, por posible antagonismo de sus efectos colinérgicos y dopaminérgicos.
– Fenotiazinas (clorpromazina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de la toxicidad e inhibición mutua de sus efectos, por antagonismo a nivel de la acción dopaminérgica.
– Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano, por posible inducción del metabolismo de la dopamina formada periféricamente, impidiendo su paso a través de la barrera hematoencefálica.
– Metionina: hay algún estudio con altas dosis de metionina, en el que se ha registrado inhibición del efecto de levodopa, por posible inhibición del metabolismo de levodopa a dopamina.
– Metildopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de los efectos antiparkinsoniano e hipotensor, por posible aumento de la biodisponibilidad de levodopa, y posible efecto hipotensor colateral de la levodopa, respectivamente.
– Metoclopramida: hay estudios en los que se ha registrado inhibición de sus efectos, por antagonismo a nivel de la acción dopaminérgica.
– Papaverina: hay algún estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto de levodopa, por posible antagonismo dopaminérgico.
– Sales de hierro (sulfato ferroso): hay algún estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la curva de levodopa(30%) y carbidopa (75%), con posible inhibición de su efecto, por formación de quelatos insolubles e inabsorbibles en el tracto gastrointestinal.
– Tacrina: hay algún estudio en el que se ha registrado empeoramiento de los signos de parkinsonismo, por antagonismo de sus acciones sobre el balance dopamina/acetilcolina.
– Vitamina B6 (piridoxina): hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de levodopa, con inhibición de su efecto, por posible inducción de su metabolismo.

Embarazo

Los estudios sobre roedores, utilizando dosis de levodopa superiores a 200 mg/kg han registrado depresión del crecimiento fetal y postnatal y disminución de la viabilidad. Además, estudios realizados en conejos, utilizando levodopa sola o asociada con carbidopa, han registrado malformaciones viscerales y esqueléticas. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, no se han observado efectos adversos en un número limitado de embarazadas. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Es muy poco probable que las pacientes con parkinson puedan quedar embarazadas, puesto que esta enfermedad es específica de mayores de 55-60 años. No obstante, es factible que se utilice algún fármaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo por intoxicación, etc.).

Lactancia

Se ignora si la levodopa se excreta con la leche materna; no hay estudios en humanos que describan el uso de levodopa durante la lactancia o hayan medido la cantidad del fármaco en leche materna. La levodopa inhibe la lactancia materna. Existe riesgo de efectos adversos en el lactante. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento. Es muy poco probable que las pacientes con parkinson puedan ser madres lactantes, puesto que esta enfermedad es específica de mayores de 55-60 años. No obstante, es factible que se utilice algún fármaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo por intoxicación, etc.).

Niños

La seguridad y eficacia del uso de levodopa en niños menores de 12 años no han sido establecidas. El uso de levodopa/benserazida no se recomienda en menores de 25 años. La enfermedad de parkinson es específica de mayores de 55-60 años. No obstante, es factible que se utilice algún fármaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo por intoxicación, etc.).

Ancianos

Los ancianos, especialmente aquellos con enfermedad coronaria preexistente, son más sensibles a los efectos cardíacos de la levodopa que se minimizan cuando se asocia un inhibidor periférico de la dopadescarboxilasa. En ancianos, los efectos secundarios psíquicos (ansiedad, confusión y nerviosismo) pueden aumentarse, especialmente con la asociación a anticolinérgicos. El uso de levodopa puede aumentar la incidencia de hipotensión, anorexia y vómitos. A causa de que los ancianos pueden tener menor tolerancia a los efectos adversos, y a que con la edad descienden los niveles de dopa-descarboxilasa periférica, pueden ser recomendables y suficientes dosis menores. Se recomienda vigilancia clínica y reanudación gradual y precautoria de la actividad física normal en ancianos, en especial en aquellos con osteoporosis ya que al aumentar la movilidad puede aumentar el riesgo de fracturas.

Reacciones adversas

– Gastrointestinales: Se han descrito los siguientes efectos dopaminérgicos: [ANOREXIA], [NAUSEAS], [VOMITOS] y diarreas. También se han descrito casos aislados de pérdida o alteración del gusto. Estos efectos secundarios, que pueden ocurrir en los primeros estadíos del tratamiento, pueden controlarse en gran medida administrando el medicamento con algo de comida o bebida e incrementado las dosis paulatinamente.
– Dermatológicas: Raramente pueden producirse reacciones alérgicas en la piel, como [PRURITO] y [ERUPCIONES EXANTEMATICAS].
– Cardiovasculares: Otros efectos ocasionales son arritmias cardiacas e [HIPOTENSION ORTOSTATICA]. Las alteraciones ortostáticas pueden controlarse habitualmente mediante una reducción de la dosis.
– Sanguíneas: Se han informado casos de [ANEMIA HEMOLITICA] y [LEUCOPENIA] y [TROMBOPENIA] transitorias. Por lo tanto, como en cualquier tratamiento de larga duración con levodopa, deben realizarse controles periódicos de las funciones hepáticas y renales, así como de los parámetros sanguíneos.
– Psicológicas/neurológicas: En los estadíos avanzados del tratamiento pueden producirse movimientos involuntarios (por ej. coreiformes o atetósicos) que normalmente pueden eliminarse o disminuirse mediante una reducción de la dosis. Con el tratamiento prolongado pueden también encontrarse fluctuaciones en la respuesta terapéutica, incluyendo episodios de “bloqueo”, deterioro de fin de dosis y el fenómeno “on-off”. Estos efectos pueden normalmente eliminarse o hacerse más tolerables mediante una reducción de la dosis. Como estos efectos secundarios no tienen porqué ser recurrentes, se puede intentar aumentar la dosis posteriormente para intensificar la acción terapéutica.
En los pacientes ancianos o con historial previo de alteraciones psíquicas, pueden aparecer agitación, ansiedad, insomnio, alucinaciones, delirios y desorientación temporal. Así mismo puede aparecer depresión, pero esto puede también deberse a un signo prevalente de la enfermedad en si misma.
– Pueden producirse elevaciones transitorias de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
Asimismo se han observado incrementos el nitrógeno ureico en sangre.
– El color de la orina puede resultar alterado, normalmente por la adquisición de un tono rojizo que se oscurece con el tiempo.

Sobredosis

– Síntomas: Los síntomas más comunes de una sobredosificación son movimientos involuntarios, confusión e insomnio. Más raramente se pueden presentar nauseas, vómitos o arritmias cardiacas.
– Tratamiento: En caso de sobredosis se recomienda un rápido lavado de estómago y la monitorización de las funciones cardiacas y respiratorias. Puede ser necesario administrar estimulantes respiratorios, antiarrítmicos o, si es necesario, neurolépticos.