Acción y mecanismo

El Clorhidrato de Metilfenidato es un estimulante débil del sistema nervioso central (SNC) con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las motoras. Su mecanismo de acción en el hombre no se conoce completamente, pero se cree que bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, e incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal. El Metilfenidato es una mezcla racémica constituida por el d-isómero y el l-isómero.
El mecanismo por el cual ejerce sus efectos mentales y de comportamiento en niños no está claramente establecido, tampoco hay evidencia concluyente que demuestre como estos efectos están en relación con el sistema nervioso central.

Farmacocinética

– Absorción: el metilfenidato se absorbe rápidamente. Tras la administración oral de las formas de liberación prolongada a adultos, se disuelve la sobrecubierta de fármaco, obteniéndose una concentración inicial máxima en aproximadamente 1 a 2 horas. El metilfenidato contenido en las dos capas internas del fármaco se libera gradualmente durante las siguientes horas. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a las 6 – 8 horas, posteriormente y de forma gradual disminuyen los niveles plasmáticos. Administrado administrado una vez al día reduce al mínimo las fluctuaciones entre las concentraciones máximas y mínimas asociadas a la administración del metilfenidato de liberación inmediata tres veces al día. El grado de absorción de la administración una vez al día es, en general, similar al de las preparaciones convencionales de liberación inmediata.
Tras la administración de 18 mg una vez al día a 36 adultos, los parámetros farmacocinéticos medios fueron: Cmax, 3,7 ± 1,0 (ng/ml), Tmax, 6,8 ± 1,8 (h) y t½, 3,5 ± 0,4 (h).
No se observaron diferencias en la farmacocinética tras la administración única y reiterada una vez al día, lo que indica que no se produce una acumulación significativa del fármaco.
Alimentos: no se observaron diferencias en la farmacocinética cuando se administró después de un desayuno rico en grasas o con el estómago vacío.
– Distribución: En sangre, el metilfenidato y sus metabolitos se distribuyen en el plasma (57%) y en los eritrocitos (43%). El metilfenidato y sus metabolitos se unen poco a las proteínas plasmáticas (10-33%). El volumen de distribución aparente es de 15,2 l/kg.
– Metabolismo: La biotransformación del metilfenidato es rápida y extensa. La concentración plasmática máxima del ácido 2-fenil-2-piperidilacético (PPAA) se alcanza aproximadamente 2 horas después de la administración de metilfenidato y es 30-50 veces superior a la del fármaco inalterado. La vida media de PPAA es aproximadamente dos veces la de metilfenidato y el aclaramiento sistémico es de 0,17 l/h/Kg. Solamente se detectan pequeñas cantidades de metabolitos hidroxilados (hidroximetilfenidato y ácido hidroxiritalínico). La actividad terapéutica parece ser principalmente debida al compuesto original.
– Eliminación: La vida media de eliminación del metilfenidato en adultos que están tomando formas retardadas fue aproximadamente de 3,5 horas. La principal parte de la dosis administrada se elimina por la orina (un 95%), el resto por las heces en forma de metabolitos. El metilfenidato inalterado aparece en la orina solo en pequeñas cantidades. La mayor proporción de la dosis se elimina en la orina en forma de PPAA.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Edad: la farmacocinética de metilfenidato retard no se ha estudiado en niños menores de 6 años. En niños de 7-12 años, tras la administración de 18, 36 y 54 mg, los parámetros farmacocinéticos medios fueron (media±SD): Cmax, 6,0±1,3, 11,3±2,6 y 15,0±3,8 ng/ml, respectivamente, Tmax, 9,4 ± 0,02, 8,1±1,1, 9,1±2,5 h, respectivamente, respectivamente.
– Insuficiencia renal: Los resultados de eliminación de pacientes con función renal normal sugieren que la excreción renal de metilfenidato inalterado apenas se modifica en caso de insuficiencia renal. Sin embargo, la excreción renal de PPAA puede estar disminuida.

Indicaciones

– [TRASTORNO HIPERCINETICO CON DEFICIT DE LA ATENCIÓN]: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (de edad superior a 6 años) y adolescentes, como parte de una estrategia terapéutica global:
Está indicado como parte de un programa de tratamiento global para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños (de edad superior a 6 años) y adolescentes cuando otras medidas correctivas se han mostrado insuficientes
El tratamiento con metildenidato no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evaluación completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad.
– Estará especialmente indicado en aquellos niños en los que se precise administrar el fármaco sólo por la mañana y se requiere un efecto duradero a lo largo de la tarde.

Posología

Oral.
– Niños (mayores de 6 años) y adolescentes: Inicialmente, 18 mg/24 h. La posología debe individualizarse de acuerdo con las necesidades y la respuesta del paciente. La dosis se puede ajustar en incrementos de 18 mg hasta un máximo de 54 mg/día tomados una vez al día por la mañana. En general, el ajuste de dosis puede realizarse aproximadamente en intervalos semanales.
Pacientes que no han utilizado metilfenidato: La experiencia clínica con metilfenidato retard en estos pacientes es limitada, por lo que podría no estar indicado en todos los niños con TDAH. Para algunos pacientes que no han sido tratados previamente con metilfenidato, se pueden considerar suficientes dosis más bajas de formulaciones de metilfenidato de acción corta. Es necesario que el médico realice un ajuste de dosis cuidadoso, con el fin de evitar dosis altas de metilfenidato innecesarias.
– Pacientes que utilizan actualmente metilfenidato: la dosis recomendada de la forma retard para los pacientes que toman actualmente metilfenidato tres veces al día, dosis de 15 a 45 mg/día, se indica seguidamente:
Recomendaciones para la conversión de dosis desde regímenes con metilfenidato de liberación inmediata, donde estén disponibles, a formas retard:
Dosis diaria previa de metilfenidato de liberación inmediata/ dosis diaria liberación retardada:
– 5 mg de Metilfenidato tres veces al día: 18 mg una vez al día.
– 10 mg de Metilfenidato tres veces al día: 36 mg una vez al día
– 15 mg de Metilfenidato tres veces al día: 54 mg una vez al día
Si no se observa una mejoría después de un ajuste de dosis apropiado durante un periodo de un mes, se debe suspender el uso del fármaco.
– Tratamiento de mantenimiento o prolongado: el uso prolongado del metilfenidato no se ha evaluado de forma sistemática en estudios controlados. El médico debe realizar evaluaciones periódicas de la utilidad del fármaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo períodos de prueba sin medicación, para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Es posible que la mejoría se mantenga al suspender temporal o permanentemente el fármaco.
– Reducción de la dosis e interrupción del tratamiento: si se observa un empeoramiento paradójico de los síntomas u otros acontecimientos adversos, se debe reducir la dosis o, si es necesario, suspender la administración del fármaco. El tratamiento farmacológico se suspende habitualmente durante o después de la pubertad.
– Niños (menores de 6 años): no se ha establecido la seguridad y eficacia en niños menores de 6 años. Por lo tanto, no debe utilizarse en estos niños.
– Normas para la correcta administración: debe tragarse entero con la ayuda de líquidos y no se debe masticar, partir o triturar. Se puede administrar con o sin alimentos.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al metilfenidato o a alguno de sus excipientes.
– En presencia de [ANSIEDAD] o tensión, ya que se pueden agravar estos síntomas.
– [GLAUCOMA].
– Si el paciente se encuentra en tratamiento con principios activos del grupo de los IMAO o lo ha estado hace menos de 14 días, no deberá administrarsemetilfenidato, ya que se puede producir una crisis hipertensiva
– [HIPERTIROIDISMO].
– En pacientes con [ARRITMIA CARDIACA]; , [ANOREXIA NERVIOSA], [TENDENCIAS SUICIDAS], ya que el fármaco puede empeorar la situación.
– Embarazadas.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria, malaabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [TICS]: En pacientes con tics nerviosos o hermanos con este trastorno, historial familiar o diagnóstico de[SINDROME DE GILLES TOURETTE]: Los estimulantes del SNC, incluido el Metilfenidato, se han asociado a la aparición o la exacerbación de tics motores o verbales. Por ello, antes de la administración de medicación estimulante deberá realizarse una evaluación clínica en relación a la aparición de tics en el niño. Deberá analizarse, asimismo, la existencia de antecedentes familiares en relación a esta característica.
– [PSICOSIS]:puede exacerbar los síntomas de alteración del comportamiento y alteración de concentración en niños psicóticos.
– [DROGODEPENDENCIA], [ALCOHOLISMO CRONICO]: El abuso crónico puede producir tolerancia y dependencia psíquica con diversos grados de comportamiento anormal. Pueden producirse episodios psicóticos, sobre todo en respuesta al abuso por vía parenteral. En caso de realizarse un uso abusivo, la retirada del fármaco deberá realizarse bajo supervisión médica, ya que puede originarse una depresión grave. Asimismo, la interrupción del tratamiento crónico puede enmascarar los síntomas de una alteración subyacente que podría requerir seguimiento por parte del médico.
La experiencia clínica disponible indica que el tratamiento durante la infancia no aumenta la probabilidad de adicción durante la pubertad o la adolescencia. El riesgo de dependencia tampoco es significativo en adultos con narcolepsia.
– [EPILEPSIA]: debe utilizarse con precaución en pacientes epilépticos. La experiencia clínica ha demostrado que excepcionalmente puede originar un aumento en la frecuencia de las convulsiones. Si la frecuencia de las convulsiones aumenta deberá suspenderse la administración de metilfenidato. Hay signos clínicos de que en caso de predisposición a las convulsiones la probabilidad de que se produzcan aumenta. Esto puede, por ejemplo, aplicarse a pacientes con historial de convulsiones o con anomalías en el EEG y sin historial de convulsiones y, en casos muy raros, se aplica a pacientes sin convulsiones ni historial de anomalías en el EEG. No se ha probado que el uso concomitante de metilfenidato y anticonvulsivantes sea seguro.
– [HIPERTENSION ARTERIAL]: deberá utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión. La presión sanguínea debe controlarse a intervalos apropiados en todos los pacientes que toman metilfenidato. Se recomienda cautela en el tratamiento de pacientes cuya condición pueda verse comprometida en caso de incremento de la presión sanguínea o del ritmo cardíaco. Uso contraindicado en hipertensión grave.
El metilfenidato puede agrabar la enfermedad en caso de [ANGINA DE PECHO], [DEPRESION].
– Raramente se han descrito síntomas de alteraciones visuales, así como de dificultades en la acomodación de la visión o visión borrosa.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sacarosa. La administración de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
-Puede tomar el medicamento con o sin alimento.
-Siga la pauta posológica prescrita por el médico. No modifique la dosis sin su consentimiento.
Evite la suspensión brusca de tratamientos prolongados.
– Evite el consumo de bebidas con cafeína. Podrían aumentar los efectos estimulantes del medicamento. No tome bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
– Los pacientes diagnosticados de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) deben tomar el fármaco preferentemente antes de las 17 horas, para evitar insomnio.
– Avise a su médico en caso de estimulación excesiva del SNC o si tiene o ha tenido tics nerviosos.
– No conduzca o utilice maquinaria peligrosa hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.
– No lo tome si está embarazada.
– Si es mujer y está en edad fértil se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Durante tratamientos prolongados se deben realizar periódicamente recuentos sanguíneos completos, diferenciales y de plaquetas.
– Controle presión arterial. Lleve un control estricto de la talla y el peso del pacientes infantiles. No se dispone de suficientes datos en relación a la seguridad del tratamiento prolongado en niños. Si bien no se ha establecido una relación causal, se ha descrito que en tratamientos prolongados con estimulantes puede producirse una disminución de la ganancia de peso del niño y un retraso en el crecimiento. Por ello se recomienda, si puede aplicarse, incorporar en el plan terapéutico intervalos de varios meses entre tratamiento y tratamiento
– Si se observa agravamientos paradójicos de los síntomas, se aconseja reducir la dosis o suspender el tratamiento.
– Puede reducir el umbral convulsivo en pacientes epilépticos.
– Procure un régimen de dosificación estricto con intervalos libres de medicación durante periodos de menor estrés, por ejemplo durante las vacaciones escolares en el caso de niños, o los días festivos en el caso de pacientes con narcolepsia. De esta manera, ayudar a reducir la tolerancia y a restituir el posible retraso de crecimiento y peso asociado al tratamiento. La respuesta al tratamiento puede variar entre los pacientes. Por esta razón, si la terapia no da resultado o no es satisfactoria debe tenerse en cuenta un cambio a otro estimulante del sistema nervioso central cuando se ha alcanzado la dosis.
– Este fármaco es susceptible de abuso. Algunos drogodependientes se inyectan el medicamento, previa disolución de los comprimidos.
– La suspensión brusca de tratamientos prolongados puede originar episodios agudos de depresión.
– Los pacientes incapaces de conciliar el sueño si el fármaco se administra a una hora tardía, deben tomar la última dosis antes de las 4 de la tarde. Si el efecto del fármaco desaparece demasiado pronto al anochecer, puede producirse alteración en el comportamiento o imposibilidad de conciliar el sueño. Una dosis pequeña adicional al acostarse puede solventar este efecto.
– Metilfenidato no se debe utilizar en la prevención o el tratamiento de casos de fatiga normal.

Interacciones

– Antidepresivos IMAO: hay estudios con otros simpaticomiméticos de acción indirecta en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con parición de crisis hipertensivas, por posible adición de sus efectos sobre los niveles de catecolaminas.
– Antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Ketamina: hay un estudio en el que se ha registrado inhibición del efecto anestésico de ketamina y un aumento en la incidencia de efectos adversos, por posible antagonismo farmacológico.
– Reserpina: hay estudios con otros simpaticomiméticos de acción indirecta en los que se ha registrado inhibición de su efecto, por antagonismo de sus efectos sobre los niveles de noradrenalina.
– Anestésicos halogenados: debido al riesgo de que se produzca un incremento inesperado de la presión sanguínea, en caso de intervención quirúrgica no deberá administrarse metilfenidato el día en que ésta deba llevarse a cabo.
– Alcohol: El alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los fármacos psicoestimulantes. Por tanto, se recomienda a los pacientes que se abstengan de ingerir alcohol durante el tratamiento.
– Los fármacos que alcalinizan la orina (incluyendo a la acetazolamina, diuréticos tiazídicos y bicarbonato sódico) pueden retrasar la excreción de anfetaminas, por lo que los efectos se prolongan.
– Antiácidos: La administración de antiácidos empeora significativamente la absorción del metilfenidato.
– Anticuagulantes orales: Metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos. se aconseja vigilar el tiempo de protrombina.
El metilfenidato puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (AST) y bilirrubina.

Embarazo

Categoría C de la FDA. En los estudios con animales se ha observado que metilfenidato origina toxicidad en la reproducción (efectos teratogénicos). El riesgo potencial en humanos no se ha establecido.
De observaciones realizadas con humanos se desprende que las anfetaminas pueden ser peligrosas para el feto.Metilfenidato se encuentra contraindicado en mujeres en período de gestación a menos que el beneficio potencial sobrepase el riesgo para el feto.
En el caso de mujeres en edad fértil se recomienda la utilización de métodos anticonceptivos durante el tratamiento.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de metilfenidato en niños menores de 6 años no han sido establecidas. En niños psicóticos, el fármaco puede exacerbar los síntomas de la alteración del comportamiento y del pensamiento. También se ha descrito precipitación del síndrome de Tourette al poco después del inicio de la terapia con metilfenidato. Asimismo, los niños son más propensos a sufrir problemas para dormir, taquicardia, dolor de estómago y pérdida de apetito y de peso. La seguridad y eficacia del uso a largo término no han sido establecidas; se ha sugerido supresión del crecimiento con el uso a largo término de fármacos estimulantes en niños, aunque no se ha podido establecer completamente la relación causal. Uso aceptado en niños mayores de 6 años, recomendándose una monitorización cuidadosa (control de la talla y el peso) en el tratamiento a largo plazo e intercalándose periodos de descanso.

Ancianos

No se han descrito problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. Uso aceptado.

Efectos sobre la conducción

Los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos más frecuentes son [NERVIOSISMO] e [INSOMNIO] y se observan al inicio del tratamiento, pero se controlan disminuyendo la dosis o suprimiendo la dosis del anochecer.
También es frecuente la [ANOREXIA] transitoria.
Otras reacciones adversas son, en función de su frecuencia de aparición:
– Sistema Nervioso: Frecuente (<1%): [CEFALEA], [SOMNOLENCIA], [MAREO], [DISCINESIA]. Raramente (<0.1%): [PRESBICIA] y [VISION BORROSA]. Muy raramente (<0.01%): [HIPERACTIVIDAD], [CONVULSIONES], [CALAMBRES MUSCULARES], [COREA] ( movimientos coreo-atetóides), [TICS] o exacerbación de los tics preexistentes, [SINDROME DE GILLES TOURETTE], [PSICOSIS] tóxica (algunas veces con alucinación visual o táctil), [DEPRESION] transitoria, [ARTERITIS] y/o [OCLUSION VASCULAR].
Muy raramente se han recibido informes de [SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO]. En la mayoría de estos casos los pacientes también habían recibido otros fármacos. No está claro el papel de metilfenidato en estos casos.
– Gastrointestinal: Frecuente (<1%): [DOLOR ABDOMINAL], [NAUSEAS] y [VOMITOS] al iniciar el tratamiento, que puede aliviarse mediante la ingesta concomitante de comida. [SEQUEDAD DE BOCA]. Muy raramente (<0.01%): Función hepática anormal, [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], muy rara vez, [ENCEFALOPATIA HEPATICA].
– Sistema cardiovascular: Frecuente (<1%): [TAQUICARDIA], [PALPITACIONES], [ARRITMIA CARDIACA], [HIPERTENSION ARTERIAL]. Raramente (<0.1%): [ANGINA DE PECHO].
– Cutáneas: Frecuente (<1%): [PRURITO], [URTICARIA], [FIEBRE], [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [ALOPECIA].
– Varios: Raramente (<0.1%): [AUMENTO DE PESO], y ligero [RETRASO EN EL CRECIMIENTO] durante uso prolongado en niños. Muy raramente (<0.01%): [PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA], [DERMATITIS EXFOLIATIVA] y [ERITEMA MULTIFORME].
– Sangre: Muy raramente (<0.01%): [LEUCOPENIA], [TROMBOPENIA] y [ANEMIA

Sobredosis

– Síntomas: Los signos y síntomas que acompañan a una sobredosificación aguda por metilfenidato, originan principalmente una sobreestimulación del sistema nervioso central y simpático y pueden producir vómitos, agitación, temblores, hiperreflexia, contracción muscular, convulsiones (pueden ser seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, sofocos, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las membranas mucosas.
– Tratamiento: El tratamiento consiste en medidas de apoyo adecuadas. Proteger al paciente de que se autolesione y contra los estímulos externos que pueden agravar la sobreestimulación ya presente. Si los signos y síntomas presentes no son graves y el paciente está consciente, puede evacuarse el contenido gástrico por inducción del vómito o lavado gástrico. En presencia de sobredosificación grave puede administrarse un barbitúrico de corta duración antes del lavado gástrico.
Para mantener una circulación y respiración adecuadas, debe remitirse a cuidados intensivos. En caso de hiperpirexia puede ser necesario medidas externas para disminuir la temperatura corporal.
No se ha establecido la eficacia de la hemodiálisis extracorpórea o peritoneal en caso de sobredosificación.

Dopajes

El metilfenidato es una sustancia prohibida durante la competición.