Acción y mecanismo

– [ANTIHIPERTENSIVO], [ANTAGONISTA DE ANGIOTENSINA II (AT1)]. El telmisartán es un antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II, presente especialmente en vasos sanguíneos y corteza adrenal. Es unas 3000 veces más afín por el receptor AT1 que por el AT2. El telmisartán se opone por tanto a los efectos de la angiotensina II, impidiendo la vasoconstricción y la producción de aldosterona. La consiguiente reducción de las resistencias periféricas, así como la disminución de la volemia, da lugar a la reducción de la presión arterial.
En pacientes tratados con ARAII se ha observado un incremento de los niveles de renina, angiotensina II y aldosterona. El bloqueo del receptor AT1 favorecería la unión de la angiotensina II al receptor AT2, que se ha asociado a efectos vasodilatadores, antiproliferativos, diuréticos y natriuréticos, aunque este punto no está esclarecido totalmente.
Debido a que el telmisartán no bloquea la ECA sino el receptor AT1, se opone a los efectos hipertensivos tanto de la angiotensina II como de otras angiotensinas producidas por rutas enzimáticas diferentes de la ECA. De igual manera, no afecta a los niveles de bradicinina como los IECA, por lo que no dan lugar a la tos ni al angioedema de éstos.
Sin embargo, debido a que no disminuyen los niveles de AII, sus efectos protectores del corazón y los riñones se podrían ver disminuidos. Aunque en varios ensayos clínicos se ha comprobado que los ARAII no muestran diferencias significativas frente a IECA en la disminución de la mortalidad en insuficiencia cardíaca, así como mejoran la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, estos efectos no se han evaluado en el telmisartán.
El telmisartán, al igual que otros ARAII, muestra ventajas importantes frente a otros tratamientos, como la menor hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios en el perfil lipídico o hipertensión de rebote tras la suspensión brusca del tratamiento. Los efectos de los ARAII son más lentos que los de los IECA, por lo que dan lugar más raramente a fenómenos de hipotensión.

Farmacocinética

Vía oral, intravenosa:
– Absorción: El telmisartán se absorbe rápidamente tras su administración oral, con valores de biodisponibilidad variables entre el 42-58%, en función de la dosis administrada. Los efectos comienzan a hacerse patentes al cabo de 3 horas, prolongándose durante unas 24-48 horas. Sin embargo, la actividad sobre la presión arterial elevada no se hace patente hasta pasadas 4-8 semanas.
Alimentos: La ingesta de alimentos da lugar a una reducción ligera del AUC, del 6% (dosis de 40 mg) al 20% (dosis de 160 mg). Sin embargo, esta reducción no parece afectar de forma significativa a la eficacia clínica del fármaco.
– Distribución: La unión a proteínas del telmisartán es muy elevada (99,5%), especialmente a la albúmina y en menor medida a la glucoproteína alfa-1 ácida. Presenta un Vd muy elevado, de unos 500 litros.
– Metabolismo: El telmisartán se metaboliza en el hígado en pequeña proporción (11%) dando lugar a un derivado glucurónido inactivo, único metabolito identificado.
– Eliminación: El telmisartán se elimina casi fundamentalmente de forma inalterada con las heces (97%), y en cantidades mínimas se ha encontrado en orina (<1%). Su aclaramiento es de unos 800 ml/minuto, con una semivida de eliminación de unas 24 horas.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Sexo: Las mujeres muestran valores de Cmax y AUC superiores a los varones, con cifras 2 y 3 veces superiores respectivamente.
– Insuficiencia renal: En estudios realizados en pacientes con insuficiencia renal se ha comprobado que la Cmax está aumentada hasta un 100%, aunque la semivida de eliminación no varía.
– Insuficiencia hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática han mostrado una biodisponibilidad casi doble con respecto a los pacientes con funcionalidad hepática normal. No obstante, la semivida de eliminación no se ve afectada.

Indicaciones

– [HIPERTENSION ARTERIAL]. Tratamiento de la hipertensión arterial esencial.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, oral: Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis inicial de 40 mg/24 horas, aunque algunos pacientes pueden responder a dosis de 20 mg/24 horas. En función de la respuesta clínica obtenida en el paciente y de la tolerabilidad del tratamiento, esta dosis podría aumentarse hasta un máximo de 80 mg/24 horas.
El telmisartán puede administrarse asociado con otros fármacos antihipertensivos, especialmente a diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida.
– Niños, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia del telmisartán en niños y adolescentes menores de 18 años.
Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia renal: Aunque no es necesario proceder a un reajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (CLcr entre 30-90 ml/minuto), se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 20 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto) o sometidos a hemodiálisis.
– Insuficiencia hepática: Se recomienda no superar la dosis de 40 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (Clases A y B de Child-Pugh).
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Los comprimidos de telmisartán se ingerirán con la ayuda de un vaso de agua, siempre a la misma hora, con o sin las comidas.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
– [HIPERALDOSTERONISMO] primario. Aunque parece ser que el telmisartán no aumenta los niveles de aldosterona, otros ARAII sí lo pueden hacer, por lo que pacientes con hiperaldosteronismo no suelen responder a la terapia antihipertensiva. Se recomienda evitar su utilización en pacientes con hiperaldosteronismo primario.
– Insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh) y [COLESTASIS]. No se ha evaluado la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia hepática severa. Debido a que este fármaco se elimina mayoritariamente inalterado por secreción biliar, se recomienda por tanto evitar su utilización en pacientes con insuficiencia hepática grave u obstrucción de los conductos biliares, ya que al podría producirse acumulación y toxicidad.
– Segundo y tercer trimestre de embarazo. El uso de ARAII está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de reacciones adversas embriotóxicas (véase EMBARAZO).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sorbitol. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. Al igual que sucede con otros fármacos activos en el SRAA, como los IECA, en pacientes tratados con ARAII se ha notificado disminución de la velocidad de filtración glomerular como consecuencia de la hipotensión glomerular, que podría dar lugar en ocasiones a casos de insuficiencia renal transitoria y reversible. Esta insuficiencia renal podría ser especialmente frecuente en pacientes con [INSUFICIENCIA CARDIACA], [CIRROSIS HEPATICA], [HIPERTENSION RENAL] o [ESTENOSIS RENAL].
Por lo tanto, se recomienda evaluar periódicamente la funcionalidad renal mediante la determinación del aclaramiento de creatinina, la determinación del nitrógeno ureico (BUN) y de la proteinuria. En caso de apreciarse un empeoramiento de la funcionalidad renal, podría ser necesario disminuir la dosis de telmisartán o suspender el tratamiento.
En pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto) o sometidos a hemodiálisis se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 20 mg/24 horas (Véase Posología y forma de administración).
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. Los pacientes con insuficiencia hepática muestran cifras de biodisponibilidad del telmisartán hasta un 100% superiores a pacientes sanos. Se recomienda no superar la dosis de 40 mg/24 horas en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (Clases A y B de Child-Pugh), y evitar su utilización en pacientes con insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh) (Véase Contraindicaciones).
– Pacientes con [ESTENOSIS AORTICA] u obstrucción del tracto de salida. Los ARAII, al igual que otros vasodilatadores, podrían reducir teóricamente el riego de las coronarias, con el consiguiente riesgo de isquemia, debido a que no disminuyen la postcarga tanto como otros fármacos antihipertensivos. Se recomienda extremar las precauciones.
– Hipotensión. Aunque los ARAII se han asociado con una menor incidencia de hipotensión frente a los IECA, debido a que sus efectos son más lentos, en ocasiones podría aparecer una hipotensión sintomática, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, [HIPOVOLEMIA], [HIPONATREMIA] o situaciones que predispongan a estos cuadros, como [VOMITOS] o [DIARREA], así como en pacientes tratados conjuntamente con un diurético (Véase Interacciones). La hipotensión podría favorecer la aparición de un infarto agudo de miocardio o una vasculopatía cerebral por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión en pacientes con [INSUFICIENCIA CORONARIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL].
Se recomienda normalizar los niveles hidroelectrolíticos antes de iniciar un tratamiento con telmisartán, suspendiendo el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el telmisartán. Si el control de la presión arterial con telmisartán no fuera el deseado, se podrá reinstaurar el diurético una vez pasados varios días. De igual manera se recomienda iniciar el tratamiento en estos pacientes con dosis máximas de telmisartán de 25 mg/24 horas. En caso de que se observase la aparición de hipotensión sintomática, se recomienda colocar al paciente en posición supina, y si fuera necesario, administrar suero salino al 0,9%.
– [HIPERPOTASEMIA]. El telmisartán tiende a incrementar los niveles de potasio debido a su oposición a los efectos de la angiotensina II. Sin embargo no suele dar lugar a hiperpotasemia ya que no se opone a la liberación de aldosterona por la hiponatremia, y de hecho, los niveles de aldosterona tienden a incrementarse. No obstante, en pacientes con insuficiencia renal, [DIABETES], personas que usen sustitutos de sal común que lleven potasio o aquellos tratados con fármacos que incrementen los niveles de potasio (Véase Interacciones), puede ser más frecuente la hiperpotasemia. Se recomienda evaluar periódicamente los niveles de potasio.
– Historial de [ANGIOEDEMA] por IECA. En estos pacientes se han notificado casos de angioedema al recibir un ARAII, por lo que se recomienda extremar las precauciones.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sorbitol. Dosis diarias superiores a 10 g de sorbitol por vía oral pueden tener un ligero efecto laxante.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas. La paciente abandonará el tratamiento cuanto antes al quedarse embarazada o si tuviera la intención de hacerlo, sustituyendo el telmisartán por otro medicamento que decida el médico.
– El tratamiento con telmisartán no supone que no deban seguirse las recomendaciones higiénico-sanitarias (restricción de sal, evitar alcohol y tabaco, hacer dieta y ejercicio).
– Se recomienda evitar la utilización de sustitutos de sal sin ponerlo en conocimiento del médico.
– El telmisartán se debe administrar siempre a la misma hora, y con o sin alimentos.
– Los efectos de este medicamento pueden tardar en aparecer hasta 4-8 semanas semanas, por lo que no se debe suspender su administración sin prescripción médica.
– No se debe cambiar la posología del telmisartán sin prescripción médica.
– Se debe notificar al médico si el paciente nota mareos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se recomienda iniciar el tratamiento con la mínima dosis eficaz, aumentándola progresivamente en períodos semanales. Asimismo, antes de iniciar el tratamiento, el paciente deberá estar adecuadamente hidratado. Se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con telmisartán y comenzar con la menor dosis posible del mismo.
– Se recomienda realizar las siguientes monitorizaciones:
* Funcionalidad renal (aclaramiento de creatinina, BUN) antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica.
* Niveles de potasio de forma periódica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o tratados con fármacos que puedan incrementar la kalemia, como diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
– Es aconsejable evaluar la eficacia del tratamiento cada 4-6 semanas.

Interacciones

Se han descrito interacciones con los siguientes medicamentos:
– AINE. La indometacina podría reducir la eficacia del telmisartán, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. No se han evaluado los posibles efectos de otros AINE sobre los efectos del telmisartán, aunque cabría esperar que fueran similares. De igual manera, los AINE podrían incrementar el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal reversible asociada a los ARAII.
– Aliskiren. Como se ha visto que ocurre con los IECA, los efectos hiperkalemicos de ambos fármacos podrían ser aditivos, con el considerable aumento del riesgo de hiperkalemia. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio y electrolitos, así como la función renal, especialmente en pacientes diabéticos o aquellos con la función renal alterada.
– Antihipertensivos (diuréticos, antagonistas alfa y beta adrenérgicos, nitroprusiato sódico). A pesar de que los ARAII se han asociado con éxito a otros antihipertensivos para el tratamiento de la hipertensión, se puede potenciar el riesgo de hipotensión, especialmente al combinar con diuréticos. Se recomienda suspender el tratamiento con diuréticos 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con telmisartán. Si pasados unos días, el control de la presión arterial no fuera el deseado, se podrá reinstaurar el diurético con precaución, controlando periódicamente la presión arterial.
– Digoxina. Se han dado varios casos de pacientes en los que se produjo un incremento de los niveles de digoxina (con una media del 20% y valores pico del 49%), probablemente como consecuencia del desplazamiento de la unión a proteínas por parte del telmisartán. Se recomienda monitorizar la concentración de digoxina cuando se inicie o se suspenda un tratamiento con telmisartán, así como cuando se reajuste la posología.
– Fármacos hipercalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, eplerenona o heparina. Se han descrito casos de hipercalemia al combinar un ARAII junto con un suplemento de potasio o con un fármaco que incremente sus niveles, como los diuréticos ahorradores de potasio. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio periódicamente.
– Litio. En pacientes tratados con litio y otros fármacos activos sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los IECA, se han descrito aumentos de los niveles plasmáticos de litio. Esta interacción podría ser posible también con los ARAII, por lo que debido a su potencial gravedad se recomienda monitorizar los niveles de litio.
– Warfarina. En estudios farmacocinéticos se ha observado una disminución de los niveles de warfarina, aunque no se han dado casos clínicos sintomáticos, y el INR no se ha visto afectado.

Análisis clínicos

– Ácido úrico. Incremento de sus niveles.
– BUN. Incremento de sus niveles.
– Creatinina. Aumento de al menos 0,5 mg/dl en 0,4% de los pacientes.
– Hematocrito. Reducciones no significativas clínicamente.
– Hemoglobina. Reducciones de al menos 2 g/dl en el 0,8% de los pacientes, sin apreciarse síntomas de anemia.
– Potasio en sangre. Se han notificado aumentos de los niveles de potasio, aunque en muy raras ocasiones. Estos aumentos son más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal.
– Transaminasas. Incremento de sus niveles.

Embarazo

Categoría C de la FDA (1er trimestre), categoría D de la FDA (2º y 3er trimestre). En estudios realizados en animales no se han podido demostrar efectos teratógenos, aunque el telmisartán se asoció con efectos postnatales como bajo peso al nacer, incremento de la mortalidad y retraso en abrir los ojos.
No se dispone de estudios adecuados y bien controlados en humanos que permitan conocer la seguridad de los ARAII durante el embarazo, por lo que no es descartable que existan los mismos riesgos que para los IECA. Así:
*Su administración durante el primer trimestre del embarazo podría dar lugar a malformaciones congénitas, especialmente malformaciones cardíacas, por lo que no se recomienda el uso de ARAII durante el primer trimestre de embarazo,
*Su administración durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo podría dar lugar a efectos embriotóxicos (disminución de la funcionalidad renal e incluso anuria, oligohidramnios, hipotensión fetal retraso de la osificación craneal, muerte fetal) y neonatales (insuficiencia renal reversible o irreversible, hipotensión, hipercalemia). El telmisartan debe considerarse contraindicado durante el embarazo, especialmente a partir del segundo y tercer trimestre.
Cuando se planifique o se confirme un embarazo, el tratamiento deberá cambiarse a una terapia alternativa tan pronto como sea posible.

Lactancia

Se ignora si el telmisartán se excreta en leche, aunque los ARAII suelen aparecer en la leche de ratas. Debido a los posibles efectos hipotensores en el lactante, se recomienda evitar la administración del telmisartán o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del telmisartán en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

No se han descrito problemas específicos en este grupo de edad, y no es necesario un reajuste posológico. No obstante, los pacientes ancianos pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores, por lo que se recomienda extremar las precauciones.

Efectos sobre la conducción

El telmisartán, al igual que otros tratamientos antihipertensivos, pueden dar lugar a mareos, somnolencia, sensación de inestabilidad o fatiga, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar la dosis. Se recomienda que el paciente extreme las precauciones al conducir o manejar maquinaria peligrosa hasta que conozca los efectos que tiene el tratamiento sobre él.

Reacciones adversas

El telmisartán, al igual que el resto de los ARAII, es un fármaco que suele ser bien tolerado por los pacientes, con una frecuencia de reacciones adversas en ensayos clínicos similares a las de placebo (41,4% vs. 43,9%). Las reacciones adversas descritas suelen ser de naturaleza leve y transitoria, desapareciendo al suspender el tratamiento o al cabo de unos pocos días.
– Digestivas. Es común (1%) que aparezcan trastornos digestivos inespecíficos, como [DOLOR ABDOMINAL] (1%), [DISPEPSIA] (1%), [NAUSEAS] y [VOMITOS] (1%), o [DIARREA] (3%). Más raramente (0,1-1%) [SEQUEDAD DE BOCA] o [FLATULENCIA].
– Hepáticas. Se han descrito [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], aunque no suelen ser graves.
– Cardiovasculares. Se ha comunicado casos (1%) de [HIPERTENSION ARTERIAL] y [DOLOR PRECORDIAL], y con menor frecuencia (0,1-1%) [HIPOTENSION], [HIPOTENSION ORTOSTATICA], [RUBORIZACION] y [TAQUICARDIA]. Se han descrito casos de [PALPITACIONES], [ANGINA DE PECHO] y alteraciones del ECG.
– Neurológicas/psicológicas. Es frecuente que se produzca [MAREO] (1%) y [CEFALEA] (1%), y más raramente (0,1-1%) [VERTIGO], [ANSIEDAD], [NERVIOSISMO], [DEPRESION] e [INSOMNIO]. En estudios postcomercialización se han comunicado [MIGRAÑA], [PARESTESIA] y contracciones musculares involuntarias.
– Respiratorias. Se han descrito algunos casos de [TOS SECA] (1%), aunque con una incidencia menor que con IECA y comparable con placebo. También se han notificado casos comunes de [FARINGITIS] (1%), [RINITIS] (>0,3%), [SINUSITIS] (3%), [BRONQUITIS] (>0,3%) o [RESFRIADO COMUN] (9%). Con menor frecuencia (0,1-1%) [EPISTAXIS], [ASMA] o [DISNEA].
– Genitourinarias. Se han notificado en ocasiones casos de [INFECCIONES GENITOURINARIAS] (0,5%) y [HEMATURIA]. En ocasiones puntuales se ha observado [IMPOTENCIA SEXUAL] y una disminución de la funcionalidad renal que podría dar lugar una [INSUFICIENCIA RENAL] reversible.
– Alérgicas/dermatológicas. Raramente se han comunicado [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], con [DERMATITIS], [URTICARIA], [PRURITO] y [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]. Aunque el telmisartán no afecta a los niveles de bradicinina como los IECA, se han comunicado casos puntuales de [ANGIOEDEMA], especialmente en pacientes que desarrollaron angioedema por IECA.
– Osteomusculares. Se han notificado casos comunes (1-10%) de dolor de espalda y en las piernas, y algunos casos de [CALAMBRES MUSCULARES], [MIALGIA] (1%) y [DOLOR OSTEOMUSCULAR] (0,3%). Raramente (0,1-1%) se han producido síntomas similares a la [TENDINITIS].
– Hematológicas. Se han comunicados casos poco significativos de DISMINUCIÓN DE LA HEMOGLOBINA, y casos puntuales de [EOSINOFILIA] o [TROMBOPENIA].
– Metabólicas. Al igual que los IECA, los ARAII pueden dar lugar a [HIPERPOTASEMIA], especialmente en pacientes con nefropatía o insuficiencia renal. También pueden producirse [HIPERURICEMIA], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA].
– Oculares. En raras ocasiones (0,1-1%) [VISION BORROSA] y [CONJUNTIVITIS].
– Oídos. [TINNITUS], [OTITIS MEDIA] y [OTALGIA].
– Generales. Es frecuente (1-10%) la aparición de [ASTENIA], [MALESTAR GENERAL] y [GRIPALES, SINTOMAS], y más raramente (0,1-1%) [EXCESO DE SUDORACION].

Sobredosis

Síntomas: No se han comunicado casos de sobredosis con telmisartán, aunque al igual que con otros ARAII podrían aparecer síntomas como hipotensión y taquicardia. En ocasiones podría aparecer bradicardia por estimulación vagal.
Tratamiento: En caso de sobredosis, se procederá a llevar a cabo las medidas habituales de eliminación, y a instaurar un tratamiento sintomático. La hipotensión se contrarrestará colocando al paciente en posición de shock, y si fuera necesario, administrando una solución de cloruro sódico al 0,9%.
El telmisartán no se elimina mediante hemodiálisis debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 47th Edition, 2006.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 51st Edition, 2006.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
– Ficha técnica, telmisartán (Micardis, Boehringer Ingelheim, 2003).
– PDR. Thomson, Montvale. 59th Edition, 2005.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Septiembre, 2006.