Indicaciones

– Maduración cervical e [INDUCCION DEL PARTO] a término, especialmente en casos de cuello uterino inmaduro.

– Dilatación del cérvix de útero no grávido previa a una histeroscopia u otros procedimientos ginecológicos que requieran acceder a la cavidad uterina.

Para la [INDUCCION DE ABORTO], este medicamento sólo puede prescribirse y administrarse conforme a las disposiciones legales del país.
– Interrupción terapéutica del embarazo intrauterino.
– Dilatación y preparación del cuello uterino antes de la terminación quirúrgica del embarazo.
– Inducción al parto en la muerte fetal intrauterina.
– Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo y diferido.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, vía vaginal:

* Maduración cervical e inducción del parto: 25 microgramos a intervalos no menores de 4-6 horas. Adaptar la dosis a la respuesta de la paciente, manteniéndose siempre los niveles más bajos que produzcan una respuesta uterina satisfactoria.

* Dilatación del cérvix de útero no grávido previa a procedimientos ginecológicos: 400 microgramos serán administrados antes del procedimiento según el historial de la paciente. Si la paciente tiene un historial de cesárea previa o cicatrices uterinas, administrar la dosis de 2 a 4 horas antes. En ausencia de este historial, administrarlo de 2 a 8 horas antes.

* Interrupción terapéutica del embarazo intrauterino:
1. Misoprostol solo (si existe contraindicación o alergia a mifepristona o el acceso a la misma es absolutamente imposible):
a. Hasta 7 semanas de gestación: 800 mcg/24 h, repetir hasta 3 veces.
b. De 7 a 20 semanas de gestación: 400 mcg/4 h o 600 mcg/6 h.
c. Más de 20 semanas de gestación: 400 mcg/4-6 h o incluso dosis menores según respuesta.
2. Misoprostol con Mifepristona: hasta 7 semanas de gestación: 400 mcg/36-48 h después de la administración oral de mifepristona (600 mg).
* Dilatación y preparación del cuello uterino antes de la terminación quirúrgica del embarazo:
a. Hasta 12 semanas de gestación: 400 mcg 2-3 h antes del aborto quirúrgico.
b. Más de 12 semanas de gestación: 400-600 mcg 2 h antes.
* Inducción al parto en la muerte fetal intrauterina: misoprostol solo
a. De 12 – 20 semanas de gestación: 400 mcg/4 h o 600 mcg/6 h.
b. Más de 20 semanas de gestación: 400 mcg/4-6 h o incluso dosis menores según respuesta.
* Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo y diferido: hasta 7 semanas de gestación: 400 mcg/4 h hasta un máximo de 5-6 dosis.

– Niños: debido a la falta de experiencia en niñas y adolescentes menores de 18 años, se desaconseja su uso.
Posología en situaciones especiales:
En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática moderada o grave, se ha observado un aumento del AUC, Cmax y t1/2, pero no parece ser lo suficientemente importante como para proceder a un reajuste posológico. No obstante, si la paciente no tolerase el tratamiento, podría ser preciso un reajuste posológico.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Vía vaginal: los comprimidos deben ser preferentemente insertados en alguno de los fórnix vaginales por el médico y/o matrona siguiendo las siguientes recomendaciones: 1. Extraer el comprimido del blister. 2. La paciente debe recostarse sobre la espalda con las rodillas tocando el pecho. 3. Con las manos cuidadosamente lavadas, insertar el comprimido con la punta del dedo corazón (medio) en la vagina lo más profundamente posible sin que cause malestar.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al misoprostol.
– Pacientes en las que los fármacos oxitócicos están generalmente contraindicados.

* Maduración cervical e inducción del parto:
– Historial de cesárea o cirugía mayor uterina.
– Desproporción cefalopélvica.
– Sospecha o evidencia clínica de sufrimiento fetal preexistente.
– Historial de parto difícil y/o parto traumático.
– Multíparas con seis o más embarazos anteriores a término.
– Situaciones del feto transversas.
– Emergencias obstétricas cuando la relación beneficio-riesgo tanto para el feto como para la madre aconseje una intervención quirúrgica.
– Embarazo múltiple.
– Secreción vaginal inexplicable y/o hemorragia uterina irregular durante el embarazo actual.
– Cuando no este indicado el parto por vía vaginal (placenta previa, herpes genital activo).
– Administración simultanea de oxitocina y otros estimulantes de las contracciones uterinas.
– Pacientes con factores de riesgo de presentar embolismo de líquido amniótico, preeclampsia grave o eclampsia.

* Inducción del aborto:
– Embarazo no confirmado por ecografía o pruebas biológicas
– Sospecha de embarazo extrauterino.

Precauciones

– En ausencia de estudios específicos, no se recomienda el uso en pacientes con [INSUFICIENCIA RENAL], [INSUFICIENCIA HEPATICA] o [DESNUTRICION]. En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática moderada o grave, se ha observado aumentos del AUC, Cmax y t1/2 (véanse Posología y Farmacocinética).
– [EPILEPSIA] o antecedentes.
– Enfermedades cardiovasculares. Debido a que se han notificado accidentes cardiovasculares raros pero graves tras la administración intramuscular de análogos de prostaglandina, se recomienda precaución en el uso de misoprostol en mujeres con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o con enfermedad cardiovascular establecida.
– [HIPOTENSION], debido al efecto vasodilatador periférico de las prostaglandinas.
– Historial de [CESAREA] o cirugía mayor uterina.

* Maduración cervical e inducción del parto:
– Antes de la utilización de este medicamento se deberán medir cuidadosamente los índices cefalopélvicos (véanse Contraindicaciones).
– Monitorizar antes y durante su utilización: actividad uterina, estado fetal y características del cérvix (dilatación y borramiento), facilitando así la detección de hipertonía, contractilidad uterina sostenida o distrés fetal. Es necesaria la monitorización electrónica continua de la actividad uterina y del ritmo cardiaco del feto. En el caso de que las pacientes desarrollaran hipercontractilidad o hipertonía uterina, o si el ritmo cardiaco del feto no fuera el adecuado, deberá procederse de modo que no suponga un riesgo ni para la madre ni para el feto. Al igual que ocurre con otros agentes uterotónicos, debe considerarse el riesgo de ruptura del útero.
– Se tendrá especial precaución al administrar los comprimidos vaginales en pacientes con ruptura de membranas corioamnióticas, así como en corioamnionitis (infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico), mola hidatiforme y muerte fetal intrauterina.

* Inducción del aborto:
– Durante la administración y en el curso de las tres horas siguientes, las pacientes deben ser vigiladas con el fin de controlar las posibles reacciones adversas.
– AINE. Teóricamente pueden disminuir la eficacia del tratamiento debido a sus propiedades antagonistas de prostaglandinas, aunque, en los ensayos realizados hasta el momento se ha concluido que parece que esta interacción no se da. Es preferible usar otro tipo de analgésicos.
– Embarazos. En los ensayos clínicos se produjeron embarazos entre la expulsión del embrión y la reaparición de la menstruación. Para evitar que se produzca un embarazo que potencialmente pueda ser expuesto al efecto teratógeno del misoprostol, se recomienda tomar medidas anticonceptivas fiables lo antes posible.
1. Interrupción voluntaria del embarazo de hasta 7 semanas, en asociación con mifepristona:
– Fracasos. Ocurren en el 1 al 8% de los casos, lo que hace obligatoria una visita de control, destinada a comprobar si la expulsión se ha completado.
– [HEMORRAGIA VAGINAL]. Casi siempre aparece una hemorragia vaginal prolongada (hasta 12 días tras el tratamiento) que puede ser copiosa. No es prueba de expulsión completa. En un 0-1,4% de los casos aparece una hemorragia que obliga a efectuar un legrado hemostático. Por esta razón, debe prestarse especial atención a las pacientes con [ALTERACIONES DE LA COAGULACION] o [ANEMIA]. En función del tipo de trastorno y del grado de anemia, y consultando con especialistas hematólogos, se tomará la decisión de utilizar el método médico o el quirúrgico.
– Verificación de que la expulsión ha sido completa. En los días posteriores al tratamiento deben efectuarse visitas médicas para verificar que la expulsión ha sido completa y que se ha cohibido la hemorragia vaginal. Pueden ser necesarias la exploración clínica, ecografía y si procede, determinación de beta-hCG. En caso de hemorragia persistente (incluso leve), deberá comprobarse que desaparece en pocos días.
Si en la ecografía post-tratamiento se siguen visualizando los productos de la concepción, es conveniente determinar si existe actividad cardiaca o no. La persistencia de hemorragia vaginal en este momento podría significar un aborto incompleto o un embarazo extrauterino inadvertido, por lo que deberá considerarse el tratamiento adecuado. En el caso de un embarazo en curso, diagnosticado después de las visitas de control, se propondrá a la mujer la terminación por otro método.
– Infección. Se han notificado casos muy raros de shock tóxico mortal causado por endometritis por Clostridium sordellii. Se presentaron sin fiebre ni otro síntoma evidente de infección tras el aborto farmacológico con mifepristona (200 mg) seguido de misoprostol. Hay que ser conciente de esta potencial complicación mortal.
Las siguientes precauciones están relacionadas con el uso de mifepristona:
– Ante la sospecha de la parición de [ENFERMEDAD DE ADDISON] aguda, administrar dexametasona. (1 mg de dexametasona antagoniza 400 mg de mifepristona).
– La eficacia de la terapia con corticosteroides (incluida la inhalada para asmáticos) puede disminuir durante 3-4 días tras la administración de mifepristona, debido a la actividad antiglucocoticoidea de ésta. Ajustar el tratamiento.
2. Dilatación y preparación del cuello del útero en abortos quirúrgicos de primer y segundo trimestre:
– Hemorragia vaginal. Puede aparecer y puede ser copiosa. Dado que en aproximadamente el 1% de las pacientes aparece un sangrado abundante que obliga a efectuar un legrado hemostático, debe prestarse especial atención a casos con antecedentes de trastornos hemostáticos, hipocoagulabilidad, o anemia.
– Aborto antes de la intervención quirúrgica. Existe un riesgo mínimo de aborto antes de la intervención quirúrgica. Se aconseja que los comprimidos sean administradas a las pacientes una vez estén en el centro donde se va ha realizar la interrupción voluntaria del embarazo.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– En el caso de interrupción voluntaria del embarazo, es necesaria la participación activa de la paciente. No debe viajar lejos del centro en el que se ha prescrito el tratamiento, puesto que serán necesarias una o varias visitas médicas con el fin de asegurar que la expulsión haya sido completa. La paciente podría experimentar hemorragia vaginal prolongada (no es prueba de la expulsión completa), que en casos raros, si no cesa, puede ser necesario que el médico lleve a cabo un tratamiento adecuado. Se puede producir la expulsión del embrión o feto antes de lo esperado, aunque raramente. Es aconsejable evitar los AINE, utilizando otro tipo de analgésico si fuera preciso. El método podría fracasar, lo que obligaría a utilizar otro método para la terminación del embarazo. Se deben tomar medidas anticonceptivas fiables lo antes posible después del tratamiento.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Este medicamento deberá ser utilizado siguiendo estrictamente la dosis y régimen recomendado según la indicación para la que se emplee. Asimismo, debe ser utilizado únicamente en centros hospitalarios con acceso a cuidados intensivos y cirugía de urgencia.

– En el caso de interrupción voluntaria del embarazo, sólo puede prescribirse y administrarse conforme a las disposiciones legales del país. El método necesita de la participación activa de la mujer. La paciente no debe viajar lejos del centro en el que se ha prescrito el tratamiento, puesto que se llevará a cabo un seguimiento médico con una o varias visitas para asegurarse de que la expulsión haya sido completa (mediante exploración clínica, ecografía). Además es aconsejable que tenga acceso al centro, además de en persona, por teléfono. Se informará de posibles signos y síntomas que podría experimentar, tales como hemorragia vaginal prolongada. En casos raros puede ser necesario efectuar un legrado hemostático si no cesa. Raramente se puede producir la expulsión del embrión o feto antes de la administración de misoprostol (en los casos de asociación de éste con mifepristona) o después de la administración de éste (antes de la intervención quirúrgica). Se debe aconsejar utilizar un analgésico diferente a los AINE, si fuera necesario. La paciente debe ser informada de que el método puede fracasar, lo que obligaría a utilizar otro método para la terminación del embarazo. Se debe recomendar tomar medidas anticonceptivas fiables lo antes posible después de la administración de misoprostol para evitar que se produzca un embarazo que potencialmente pueda ser expuesto al efecto teratógeno del misoprostol.

– En el caso de uso en inducción del parto, es necesario medir cuidadosamente los índices cefalopélvicos, y monitorizar, antes y durante, la actividad uterina, el estado fetal y las características del cérvix y mantener una continua monitorización electrónica de la actividad uterina y del ritmo cardiaco del feto.

Interacciones

– AINE. En la administración oral de misoprostol podría darse una potenciación de la toxicidad neurológica (fenilbutazona, naproxeno) y dolor abdominal o diarrea (diclofenaco, indometacina). Aunque misoprostol esta autorizado para profilaxis de lesiones gastroduodenales causadas por AINE, se debe vigilar la posible aparición de signos de toxicidad. Por otro lado, la eficacia de misoprostol usado en el tratamiento de inducción de aborto podría verse disminuida teóricamente por los AINE, debido a sus propiedades antagonistas de prostaglandinas. Sin embargo, en los ensayos realizados hasta el momento, se ha concluido que parece que esta interacción no tiene lugar.
– Antiácidos con magnesio. Podrían aumentar la frecuencia e intensidad de las diarreas asociadas al misoprostol. Se recomienda sustituirlos por antiácidos con aluminio, con actividad astringente.
– Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina). Posible reducción del efecto anticoagulante. Aunque sólo hay registrado un caso de esta interacción de misoprostol oral con acenocumarol, se recomienda precaución y monitorizar el INR.
– Laxantes. La administración conjunta podría dar lugar a una intensa diarrea.
– Oxitocina y otros estimulantes de las contracciones uterinas. Los efectos pueden potenciarse. Su uso concomitante esta contraindicado. Si se considerara preciso administrar de forma consecutiva misoprostol y oxitocina, monitorizar de forma estrecha la actividad uterina.

Embarazo

Categoría X de la FDA. A dosis elevadas produce, en ratas y conejos, un incremento de anomalías congénitas (en las extremidades superiores e inferiores y en el sistema nervioso central). El periodo de mayor sensibilidad es entre el primer y segundo mes de embarazo. Se ha observado un efecto embriotóxico en ratas y conejos.
Cualquier dosis que produzca un incremento sostenido del tono uterino puede poner en peligro el embrión o feto.
Se han descrito más de 35 tipos de anomalías en niños expuestos a misoprostol durante el primer trimestre del embarazo. Los defectos más frecuentes fueron lesiones en extremidades inferiores, sistema nervioso central y genitales. Se han publicado también efectos que han sufrido niños de madres que ingirieron misoprostol en un intento fallido de provocar un aborto. Dentro de los efectos más comunes se encuentran el síndrome de Möbius (parálisis facial congénita) y defectos en las extremidades. Aún así, el riesgo absoluto de sufrir este síndrome es relativamente bajo entre las mujeres expuestas a misoprostol durante el primer trimestre del embarazo.

En caso de que se utilice como inductor del parto, puesto que tiene lugar fuera del primer trimestre, su uso esta autorizado.

En aquellos cosos en los que se use como inductor del aborto:
– Debe informarse a las mujeres que debido al riesgo de fracaso de este método de terminación del embarazo y del riesgo desconocido para el feto, es imperativa una visita de control (véanse Precauciones y Advertencias/Consejos).
– Si se diagnostica un fracaso del método y existe un embarazo en curso viable, se le aconsejará otro método de terminación del embarazo, dado el riesgo de posibles malformaciones.
– Si la paciente desea continuar con su embarazo, se establecerá un control clínico y ecográfico cuidadoso del mismo.

Lactancia

La información no es concluyente y es difícil determinar el riesgo para el lactante. Misoprostol se excreta en la leche materna, siendo las concentraciones muy bajas a las 5 horas tras la administración. Se desconoce si su metabolito activo se excreta también, el cual, podría provocar diarrea intensa en el lactante. La administración de misoprostol sólo se acepta en el caso de que no existiendo alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los posibles riesgos.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia en niñas y adolescentes menores de 18 años, por lo que se recomienda evitar la utilización de misoprostol.

Efectos sobre la conducción

Se desconoce el efecto que misoprostol puede tener sobre la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Puesto que puede producir mareos, somnolencia, confusión y síncope, se recomienda evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que se tenga la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no provoca estos efectos adversos.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas mas frecuentes son:
– Digestivas: [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA] y [DOLOR ABDOMINAL].
Los siguientes efectos adversos han sido descritos de forma ocasional:
– Cardiovasculares: [HIPERTENSION ARTERIAL], [HIPOTENSION], [ARRITMIA CARDIACA], [FLEBITIS], [EDEMA], [DOLOR PRECORDIAL], [TROMBOEMBOLISMO].
– Neurológicas/psicológicas: [MAREO], [CONFUSION], [SOMNOLENCIA], [SINCOPE], [CEFALEA], [TEMBLOR], [ANSIEDAD], [NEUROSIS].
– Respiratorias: [TOS], [162;1], [BRONQUITIS], [NEUMONIA], [EPISTAXIS].
– Genitourinarias: contractilidad uterina anormal (aumento de la frecuencia, tono o duración) con o sin bradicardia fetal, ruptura uterina, ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, amnionitis, [EMBOLIA PULMONAR] por líquido amniótico, [HEMORRAGIA VAGINAL], dilatación cervical rápida. En raras ocasiones aparece [DISMENORREA]. [POLIURIA] y [HEMATURIA].
– Alérgicas/dermatológicas: [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [DERMATITIS], [ALOPECIA].
– Osteomusculares: [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA], [CALAMBRES MUSCULARES] y agarrotamientos musculares, dolor de espalda.
– Oftalmológicas: [TRASTORNOS DE LA VISION], [CONJUNTIVITIS].
– Generales: [FIEBRE] transitoria, [ESCALOFRIOS].

Efectos sobre el feto: alteración del ritmo cardiaco fetal, acidosis fetal (pH de la arteria umbilical por debajo de 7,15), sepsis fetal intrauterina, sufrimiento fetal, síndrome de aspiración de meconio, sufrimiento neonatal (valoración de Apgar baja).

Sobredosis

Síntomas: contracciones uterinas hipertónicas, hipertermia, taquipnea, hipotensión o bradicardia, palpitaciones, convulsiones con escalofríos, agitación, dolor abdominal y emesis. Dosis de hasta 1600 mcg han sido bien toleradas.
Tratamiento de apoyo sintomático. No existe antídoto específico. Se procederá a las medidas habituales de eliminación. Se desconoce si el misoprostol pudiese ser eliminado por hemodiálisis, pero teniendo en cuenta que su metabolismo genera un compuesto similar a los ácidos grasos, esto no parece muy probable.

En casos de inducción del parto, si aparece hipertonicidad uterina extrema o si existe evidencia de sufrimiento fetal, se seguirán procedimientos obstétricos apropiados y se aconseja que el parto se lleve a cabo de manera rápida.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

2008, Agosto