Acción y mecanismo

Anticoagulante con estructura de mucopolisacárido
(glucosaminoglucano) sulfatado, formado por cadenas de 7-27 monosacáridos, con un peso molecular medio de 4.500 daltons (2.000-8.000), que actúa potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre el factor de coagulación Xa y más débilmente (relación 3,2:1, equivalente al 30-35%) sobre los factores IIa (trombina), IXa y XIa.

Farmacocinética

– Absorción: La biodisponibilidad es prácticamente completa (aproximadamente 98%). Tras inyección subcutánea el pico plasmático aparece alrededor de las 3 horas. La actividad anti-Xa (> 0.05 UI/ml) persiste al menos durante 18 horas después de la inyección. La biodisponibilidad es prácticamente completa (aproximadamente 98%).
– Eliminación: es principalmente por vía renal. La vida media de eliminación tras la administración de dosis repetidas es alrededor de 8-10 horas
– Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la reducción de la dosis dado que la eliminación de la actividad anti-Xa es más lenta en estos pacientes.
– Insuficiencia hepática: no se dispone de datos específicos (se administrará con precaución en pacientes afectos de insuficiencia hepática dado que a nivel clínico se ha informado de algunos casos de elevación de transaminasas, generalmente transitorias).
– Ancianos: no se dispone de datos específicos. Sin embargo, se debe resaltar que dada la naturaleza de la patología tratada la población estudiada en los ensayos clínicos incluía una amplia proporción de sujetos ancianos.

Indicaciones

– [TROMBOEMBOLISMO]: profilaxis de la enfermedad tromboembólica, asociada con cirugía general (FXP 0,3 ml) y cirugía ortopédica (FXP 0,3 ml; FXP 0,4 ml; FXP 0,6 ml).
– [TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA]: tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores con o sin embolia pulmonar (FXP 0,4 ml; FXP 0,6 ml; FXP 0,8 ml).
– [TROMBOSIS VENOSA]: profilaxis de la trombosis venosa en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, con riesgo moderado o elevado (FXP 0,3 ml; FXP 0,4 ml; FXP 0,6 ml).
– [HEMODIALISIS]: profilaxis de la coagulación de circulación extracorporea en hemodiálisis (FXP 0,3 ml; FXP 0,4 ml; FXP 0,6 ml).
– [ANGINA INESTABLE] e [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: tratamiento de la angina inestable y el infarto de miocardio sin onda Q (FXP 0,4 ml; FXP 0,6 ml; FXP 0,8 ml).

Posología

Adultos, subcutánea:
* Profilaxis de la enfermedad tromboembólica:
a) En cirugía general: Una dosis única de 0,3 ml (2850 U anti Xa), durante al menos 7 días. La profilaxis debe mantenerse a durante el periodo de riesgo, y al menos, hasta la deambulación. En cirugía general la primera dosis se administrará 2-4 horas antes de la intervención.
b) En cirugía ortopédica: la dosis inicial se administrará 12 horas antes de la intervención y 12 horas después de finalizar la misma, el tratamiento debe continuarse durante 10 días. En todos los casos, la profilaxis debe mantenerse durante el periodo de riesgo, y al menos, hasta la deambulación.
Las dosis deben ajustarse al peso del paciente conforme al esquema siguiente:
Peso corporal < 70 kg: desde el preoperatorio hasta el tercer día, 0,3 ml (2850 UI anti Xa); a partir del cuarto día, 0,4 ml (3800 UI anti Xa).
Peso corporal > 70 kg: desde el preoperatorio hasta el tercer día: 0.4 ml (3800 UI anti Xa), a partir del cuarto día: 0.6 ml (5700 UI anti Xa).
c) En prevención en pacientes no quirúrgicos: Riesgo moderado: 0,3 ml (2.850 UI antiXa) cada 24 h. Riesgo alto: 51-70 kg: 0,4 ml (3.800 UI anti Xa) cada 24 h. > 70 kg: 0,6 ml (5.700 UI anti Xa) cada 24 h.
* Tratamiento de la trombosis venosa profunda: 85,5 UI anti Xa/kg cada 12 horas, generalmente durante 10 días. Dosis aproximadas según el peso: <50 kg, 0,4 ml/12 h; 50-59 kg, 0,5 ml/12 h; 60-69 kg, 0,6 ml/12 h; 70-79 kg, 0,7 ml/12 h; >80 kg, 0,8 ml/12 h.
— Fraxiparina Forte: 171 UI anti Xa/kg una vez al día durante unos diez días. A título orientativo, la pauta posológica en función del peso del paciente es de 0.1 ml/10 kg cada 24 h por vía subcutánea. Los pacientes con peso inferior a 50 kg se tratarán con una dosis de 0.4 ml.
En caso de olvido de una dosis, se recomienda administrar la dosis olvidada cuanto antes, manteniendo a continuación intervalos de 24 h para la nueva administración. No debe administrarse una dosis doble para compensar las olvidadas.
Debe iniciarse el tratamiento con anticoagulantes orales tan pronto como sea posible, a menos que estén contraindicados. El tratamiento con nadroparina no debe interrumpirse hasta que el valor de la INR esté estabilizado.
* Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en hemodiálisis: Se administra usualmente en dosis única en la linea arterial al inicio de cada sesión, individualizando la dosis según las condiciones técnicas de la diálisis. Para pacientes sin riesgo hemorrágico, se sugieren las siguentes dosis: peso < 50 kg, 0,3 ml (2850 ui anti Xa); peso 50-59 kg, 0,4 ml (3800 ui anti Xa); peso > 70 kg, 0,6 ml (5700 ui anti Xa). En pacientes con riesgo de hemorragia, la dosis prevista se reducirá a la mitad. Se podrá administrar una pequeña dosis adicional para sesiones de diálisis que se prolonguen más de 4 h. La dosis de sesiones de diálisis posteriores debe ajustarse según el efecto observado en la sesión inicial.
– Normas para la correcta administración: la zona de inyección habitual es la pared abdominal antero-lateral, alternativamente del lado derecho e izquierdo. No debe ser administrada por vía im. La aguja debe introducirse en toda su longitud, perpendicularmente y no inclinada, en un pliegue cutáneo formado entre el pulgar y el índice, que se mantendrá hasta el final de la inyección.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a nadroparina cálcica.
– Antecedente de trombopenia inducida por nadroparina cálcica (ver advertencias).
Al igual que el resto de heparinas de bajo peso molecular, su uso está contraindicado en las siguientes situaciones:
– [HEMORRAGIA] activa o incremento del riesgo hemorrágico en relación con [ALTERACIONES DE LA COAGULACION], excepto las debidas a coagulación intravascular diseminada (CID) no inducida por heparina.
– Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (como úlcera péptica activa).
– Accidente cerebrovascular hemorrágico.
– Endocarditis bacteriana aguda.
– En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

Precauciones

– Deberán guardarse especiales precauciones en pacientes que presenten [INSUFICIENCIA RENAL] o [INSUFICIENCIA HEPATICA].
– En pacientes sometidos a anestesia [ANESTESIA EPIDURAL] o [ANESTESIA ESPINAL] o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales para anestesia, la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulación como antiinflamatorios no esteroídicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones traumáticas o repetidas.
A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe trascurrir entre la administración de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un catéter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las características del paciente y del producto, debiendo de trascurrir al menos 12 h para las heparinas de bajo peso molecular y 4 h para las heparinas no fraccionadas. Una vez insertado o retirado el catéter, deberán trascurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La siguiente dosis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado.
Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquer sigono o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumeciimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermería debe ser entrenado para detectar tales signos y síntomas. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos.
Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo descompresión medular.
– [HIPERPOTASEMIA]: Al igual que otras HBPM, puede suprimir la secreción suprarrenal de la aldosterona ocasionando una hiperpotasemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, antecedentes de acidosis metabólica, niveles elevados de potasio en plasma o aquellos que estén recibiendo fármacos ahorradores de potasio. El riesgo de hiperpotasemia parece aumentar con la duración de la terapia pero es normalmente reversible.
– [TROMBOPENIA]: Se han comunicado casos de trombocitopenia transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento con heparinas con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una activación plaquetaria temporal. Por regla general no se producen complicaciones y el tratamiento puede continuar. En raras ocasiones se han observado casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (tipo II) con recuentos de plaquetas claramente inferiores a 100.000/ mm3. Estos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
– [NECROSIS CUTANEA]: Se han descrito con heparinas, algunos casos de necrosis cutánea, precedida, a veces, por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas.

Advertencias/consejos

– Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes..
– Ante el riesgo de de hiperpotasemia, se deben medirse los niveles séricos de potasio en pacientes de riesgo antes de comenzar la terapia y controlarlos regularmente a partir de ese momento especialmente si el tratamiento se prolonga más de 7 días.
– Antes de comenzar la administración de nadroparina, se recomienda efectuar un recuento de plaquetas en el primer día de tratamiento y posteriormente de forma regular cada 3 ó 4 días, y al final del tratamiento. En la práctica, el tratamiento deberá interrumpirse de forma inmediata y se iniciará una terapia alternativa, si se observa una reducción significativa de las plaquetas (30-50%) asociada con resultados positivos o desconocidos del test in-vitro de anticuerpos plaquetarios en presencia de dalteparina, otras HBPM y/o heparinas.
– Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos. Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular..

Interacciones

En términos generales, se recomienda tener precaución cuando se administre este medicamento conjuntamente con anticoagulantes orales o agentes que afecten la función plaquetaria como ácido acetilsalicílico o dipiridamol, fibrinolíticos, antiinflamatorios no esteroideos, altas dosis de penicilina y algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, etc.), y dextrano, ya que estos fármacos potencian el efecto farmacológico de la heparina porque interfieren con los mecanismos de la coagulación y/o la función plaquetaria, con el consiguiente incremento del riesgo de sangrado. Cuando sea imprescindible dicha asociación, deberá realizarse un cuidadoso control analítico y clínico.
– Agentes trombolíticos (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, drotrecogin alfa, etc.): No se aconseja la administración de inhibidores de la agregación plaquetaria, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (LMWH) u otros agentes que inhiban la coagulación (antes, durante o dentro de las primeras 24 horas) junto con agentes trombolíticos.
– Fármacos hipercalemiantes (IECA, ARA): Posible incremento de los valores séricos de potasio, con riesgo de hiperpotasemia.
– AINES: Posible incremento del riesgo de hemorragia. La interacción se ha observado tras la administración parenteral de ketorolac con heparinas de bajo peso molecular.
– Antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, dipiridamol, iloprost, ticlopidina, acetilsalicílico ácido, dextrano): Posible incremento del riesgo de hemorragia, debido a efectos aditivos sobre la agregación plaquetaria. Monitorizar los parámetros de coagulación.
– Cefalosporinas (cefamandol, cefazolina, cefoperazona, ceftriaxona, cefoxitina): Algunas cefalosporinas se han asociado con coagulopatías. Posible efecto aditivo con heparina, con riesgo excepcional de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.
– Estreptoquinasa: Se ha observado cierto grado de resistencia a la acción anticoagulante de la heparina tras la administración sistémica de estreptoquinasa.
– Inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina). La administración conjunta de un inhibidor de la trombina con heparina podría dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia.
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sibutramina: Hay registrados casos aislados de incremento del riesgo de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.
– Nitroglicerina (iv): posible disminución de la eficacia de la heparina convencional. No puede descartarse que se produzca la interacción con esta heparina. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Estudios en animales no han evidenciado efectos teratógenos con el uso de HBPM. Actualmente hay datos muy limitados para valorar el posible efecto teratogénico o fetotóxico cuando se administra a mujeres embarazadas. No se ha establecido la inocuidad de las heparinas de bajo peso molecular durante el embarazo. La heparina normal no atraviesa la placenta. Puede haber un aumento del riesgo de hemorragia materna cuando se administra durante las últimas semanas del embarazo o en el postparto. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Aunque parece improbable el paso de nadroparina a leche materna (elevado peso molecular), se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Uso precautorio en madres lactantes.

Niños

No se dispone de suficiente experiencia clínica en este grupo de edad. Uso no recomendado.

Ancianos

Los pacientes ancianos (especialmente las mujeres) pueden ser más propensos a hemorragias durante el tratamiento con heparina. Se recomienda utilizar con precaución en ancianos con insuficiencia renal y/o hepática.

Reacciones adversas

– Sangre: (>10%): [HEMORRAGIA] en diferentes localizaciones, más frecuentes en pacientes con otros factores de riesgo. Raras: [TROMBOPENIA], ocasionalmente severa. Esta puede estar asociada (o no) a trombosis arterial o venosa y el tratamiento debe ser interrumpido.
Muy raras: [EOSINOFILIA], reversible tras la suspensión del tratamiento.
– Cutáneas y subcutáneas: (>10%): Muy frecuentes: Pequeño [HEMATOMA] hematomas en el punto de inyección. En algunos casos se puede apreciar la aparición de nódulos firmes que no indican enquistamiento de la heparina y que suelen desaparecer al cabo de unos días. Muy raras: [NECROSIS CUTANEA], habitualmente en la zona de inyección, precedida por púrpura o erupción eritematosa infiltrada o dolorosa, con o sin signos sistémicos. En dicho caso, el tratamiento debe interrumpirse inmediatamente.
– Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo [ANGIOEDEMA] y [ERUPCIONES EXANTEMATICAS].
– Alteraciones hepato-biliares: (1-10%): [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], normalmente de forma transitoria.
– Metabólicas: Muy raras: [HIPERPOTASEMIA] reversible relacionada con la inhibición de la aldosterona inducida por heparina, especialmente en pacientes con riesgo.
– Sistema reproductor: Muy raras: [PRIAPISMO].
– Otras: Excepcionalmente se han comunicado [ALOPECIA] y [CEFALEA] con el uso de HBPM. El riesgo de [OSTEOPOROSIS] no se puede excluir con tratamientos prolongados.

Sobredosis

– Síntomas: La sobredosificación accidental puede conducir a complicaciones hemorrágicas.
– Tratamiento: Las hemorragias menores raramente requieren tratamiento específico y normalmente es suficiente con reducir o espaciar las dosis posteriores.
Debe considerarse el uso de sulfato de protamina únicamente en los casos más severos.
La prolongación del tiempo de coagulación se neutraliza completamente, pero la actividad anti-Xa se neutraliza en un 25-60%, lo que permite la persistencia de una actividad antitrombótica.
0,6 ml de sulfato de protamina neutralizan aproximadamente 950 UI anti-Xa de nadroparina. En el cálculo de la cantidad de protamina a inyectar debe tenerse en cuenta el tiempo transcurrido desde la administración de heparina, pudiendo decidirse una reducción de la dosis

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre de 2006.