Acción y mecanismo

Bloqueante neuromuscular no despolarizante de duración intermedia, tipo isoquinolínico. El besilato de cisatracurio es uno de los diez componentes isoméricos del besilato de atracurio que constituye alrededor del 15% de la mezcla. Actúa bloqueando reversiblemente de forma competitiva a los receptores colinérgicos de la placa neuromotriz impidiendo la transmisión neuromuscular. Produce parálisis muscular de tipo fláccido. No produce liberación de histamina ni propiedades significativas vagolíticas o de bloqueo ganglionar.

Farmacocinética

Vía iv. Después de la administración iv, sufre una degradación espontánea en la que influye el pH y la temperatura (degradación de Hofmman), además de una hidrólisis plasmática. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 80%. La eliminación del cisatracurio es independiente de los niveles plasmáticos de pseudocolinesterasa, del estado de la función renal y hepática. Se excreta metabolizado en orina y bilis. Su aclaramiento total es de 4.7-5.7 ml/min/kg y su semivida de eliminación es de 22 a 29 min.
La farmacocinética en ancianos, en pacientes con alteración renal o hepática, o en unidad de cuidados intensivos es similar a la de los pacientes quirúrgicos adultos sanos.

Indicaciones

– [ANESTESIA GENERAL]: coadyuvante a la anestesia general, o sedación en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), para facilitar la intubación endotraqueal y producir relajación de la musculatura esquelética durante la cirugía o ventilación mecánica.

Posología

Bolo iv:.
– Adultos:
a)Intubación traqueal: 0,15 mg/kg, que proporcionará una relajación para intubación endotraqueal durante 2 min después de la administración de cisatracurio, tras la inducción de la anestesia con propofol. Dosis más elevadas acortarán el tiempo de la aparición del bloqueo neuromuscular. Dosis inicial de cisatracurio de 0,1 mg/kg durante anestesia con opiácios produce un tiempo hasta el 90% de la supresión T1 (respuesta de contracción muscular única así como el primer componente de la respuesta tren-de-cuatro del músculo abductor del pulgar tras estimulación eléctrica supramáxima del nervio cubital) de 3,4 min, un tiempo hasta supresión T1 máxima de 4,8 min y un tiempo hasta el 25% de la recuperación espontánea de T1 de 45 min; una dosis inicial de cisatracurio de 0,15 mg/ml durante anestesia con propofol produce un tiempo hasta el 90% de la supresión T1 de 2,6 min, un tiempo hasta supresión T1 máxima de 3,5 min y un tiempo hasta el 25% de la recuperación espontánea de T1 de 55 min; una dosis inicial de cisatracurio de 0,2 mg/kg durante anestesia con opiáceos produce un tiempo hasta el 90% de la supresión T1 de 2,4 min, un tiempo hasta supresión T1 máxima de 2,9 min y un tiempo hasta el 25% de la recuperación espontánea de T1 de 65 min; una dosis inicial de cisatracurio de 0,4 mg/kg durante anestesia con opiáceos produce un tiempo hasta el 90% de la supresión T1 de 1,5 min, un tiempo hasta supresión T1 máxima de 1,9 min y un tiempo hasta el 25% de la recuperación espontánea T1 de 91 min.
La anestesia con enflurano o isoflurano puede aumentar la duración clínicamente eficaz de una dosis inicial de cisatracurio hasta en un 15%.
b)Mantenimiento: 0,03 mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo adicional clínicamente eficaz durante la anestesia con opiáceos o propofol. Las dosis consecutivas de mantenimiento no conducen a prolongación progresiva del efecto.
c)Recuperación espontánea: durante la anestesia con opiáceos o propofol, los tiempos medios para el 25-75% y para el 5-95% de la recuperación son, aproximadamente, 13 y 30 minutos respectivamente.
d)Reversión: Los tiempos medios para una recuperación del 25-75% y para la recuperación clínica completa son aproximadamente de 4 y 9 minutos respectivamente tras la administración del agente anticolinesterasa a un promedio del 10% de la recuperación T1.
– Niños de 2 a 12 años:
a)Inicialmente, 0,1 mg/kg en 5 a 10 segundos, durante la anestesia con opiáceos. El comienzo y la duración de la acción son más cortos y el tiempo de recuperación más rápido que los observados en el adultos. Una dosis inicial de cisatracurio de 0,1 mg/kg durante anestesia con opiáceos produce un tiempo hasta el 90% de la supresión T1 de 1,7 min, un tiempo hasta supresión T1 máxima de 2,8 min y un tiempo hasta el 25% de recuperación espontánea de T1 de 28 min; una dosis inicial de cisatracurio de 0,08 mg/kg durante anestesia con halotano produce un tiempo hasta el 90% de la supresión T1 de 1,7 min, un tiempo hasta supresión T1 máxima de 2,5 min y un tiempo hasta el 25% de recuperación espontánea de T1 de 31 min. Se puede esperar que el halotano potencie el efecto de cisatracurio en un 20%. No se dispone de información sobre el uso de cisatracurio en niños durante la anestesia con isoflurano o enflurano, pero es de esperar que estos agentes también prolonguen la duración clínicamente eficaz de una dosis de cisatracurio en un 15-20%.
b)Intubación traqueal: aunque no ha sido estudiada en este grupo de edad, la aparición del efecto es más rápida que en adultos por lo que debería ser posible la intubación a los 2 min de la admnistración. No se puede dar recomendación posológica para la intubación en niños.
c)Mantenimiento: 0,2 mg/kg proporciona aproximadamente 9 minutos de bloqueo clínicamente eficaz durante anestesia con halotano. Dosis de mantenimiento consecutivas no conducen a una prolongación progresiva del efecto.
d)Recuperación espontánea: durante la anestesia con opiáceos, los tiempos medios para la recuperación del 25 al 75% y para el 5 al 95% son, 10 y 25 minutos, respectivamente.
e)Reversión con agente anticolinesterásico: Los tiempos medios para el 25-75% de recuperación y para la recuperación completa son 2 y 5 minutos tras la administración del agente de reversión a un promedio del 13% de recuperación T1.
Infusión iv:.
– Adultos y niños de 2 a 12 años: velocidad inicial de infusión de 3 mcg/kg/min para restablecer el 89-99% de supresión T1 tras la evidencia de recuperación espontánea. Tras un periodo inicial de estabilización de bloqueo, una velocidad de 1-2 mcg/kg/min debe ser adecuada para mantener el bloqueo en este intervalo. Puede precisarse una reducción de la velocidad de infusión en un 40% durante anestesia con isoflurano o enflurano.
La velocidad de infusión dependerá de la concentración de cisatracurio en la solución de infusión, del grado deseado de bloqueo neuromuscular y del peso del paciente. Las pautas para la adminstración del medicamento no diluído son: Paciente de 20 kg: dosis de 1 mcg/kg/min, velocidad de infusión 0,6 ml/h; dosis de 1,5 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 0,9 ml/h; dosis de 2 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 1,2 ml/h; dosis de 3 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 1,8 ml/h. Paciente de 70 kg: dosis de 1 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 2,1 ml/h; dosis de 1,5 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 3,2 ml/h; dosis de 2 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 4,2 ml/h; dosis de 3 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 6,3 ml/h. Paciente de 100 kg: dosis de 1 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 3 ml/h; dosis de 1,5 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 4,5 ml/h; dosis de 2 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 6 ml/h; dosis de 3 mcg/kg/min, velocidad de infusión de 9 ml/h.
Tras la interrupción de la infusión, tiene lugar la recuperación espontánea a una velocidad comparable a la que sigue a la administración de un bolus.
Circunstancias especiales:.
– Ancianos y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: No es preciso modificar la dosis, no obstante, puede que la aparición de la acción se inicie algo más despacio en ancianos e insuficiencia renal o más deprisa en insuficiencia hepática.
– Pacientes con enfermedad cardiovascular: se han administrado con éxito hasta 0,4 mg/kg (bolo iv) durante 5-10 segundos, en estos pacientes. No obstante, se disponen de datos limitados con dosis superiores a 0,3 mg/kg en este grupo de pacientes.
– Pacientes en la UCI, adultos: puede administrarse en bolo y/o infusión iv. Velocidad inicial de infusión, 3 mcg/kg/min. Velocidad media de infusión, 0,5-10,2 mcg/kg/min. El tiempo para recuperación espontánea completa tras infusión de hasta 6 días, fue de 50 minutos aprox.
– Normas para la correcta administración: administración iv, sin mezclar en la misma jeringa con ninguna sustancia alcalina, ya que a ese pH se inactiva.
Es compatible con las siguientes soluciones para infusión: Diluido permanece estable durante al menos 24 h entre 5 y 25 Cª a concentración entre 0,1-2 mg/ml en las siguientes soluciones: ClNa 0,9%, Glucosada 5%, ClNa 0,18% y Glucosa 4%, ClNa 0,45% y glucosa 2,5%.

Contraindicaciones

Contraindicado en pacientes alérgicos al atracurio, cisatracurio o ácido bencenosulfónico.

Precauciones

En pacientes alérgicos a otros bloqueantes neuromusculares (riesgo de alergia cruzada) con [CANCER BRONQUIAL] (puede potenciarse la acción del bloqueante neuromuscular), [MIASTENIA GRAVE] (excepto fines diagnósticos) u otras enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar o [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] (riesgo de depresión respiratoria), así como en casos de [HIPOTERMIA] (en hipotermia inducida 25-28º puede necesitar disminuir la velocidad de infusión), [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO] o ácido-base graves, [HIPOTIROIDISMO], [HIPERTIROIDISMO], enfermedades del colágeno, [PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE].

Advertencias/consejos

Durante la administración se debe monitorizar la transmisión neuromuscular y se debe disponer rápidamente de un inhibidor de la colinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio) por vía i.v.

Interacciones

Existen evidencias clínicas de interacción de otros bloqueantes neuromusculares con los siguientes medicamentos, en los que se ha registrado que el efecto miorrelajante de estos fármacos puede ser potenciado por la administración concomitante de los siguientes fármacos:
– Anestésicos inhalantes (desflurano, halotano, isoflurano, sevoflurano): por posible adición de sus efectos miorrelajantes.
– Anfotericina B: debido a la hipokalemia producida por la anfotericina.
– Antagonistas del calcio (nifedipina): por posible disminución de la liberación de acetilcolina al disminuir la cantidad de calcio presente en las terminaciones nerviosas.
– Antiarrítmicos (procainamida, quinidina): por alargamiento del período refractario retrasando por ello la respuesta muscular al impulso nervioso o al estímulo de acetilcolina.
– Antibióticos (aminoglucósidos, clindamicina, penicilinas, polipeptídicos, vancomicina): por disminución de la acetilcolina en la placa neuromotriz.
– Betabloqueantes: por disminución de la transmisión de los impulsos a las terminaciones nerviosas motoras.
– Ciclosporina: no se ha establecido el mecanismo.
– Diuréticos depletores de potasio: debido a la hipokalemia producida por el diurético.
– Diuréticos del asa (furosemida): puede tener un efecto dual, según la dosis a que se administre el diurético.
– Sales de magnesio (magnesio, sulfato IV): por posible potenciación del bloqueo neuromuscular por incremento de los niveles de magnesio.
Además pueden darse interacciones con distinto mecanismo con los siguientes fármacos:
– Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína): disminución del bloqueo neuromuscular, por posible antagonismo a nivel de la placa neuromotriz o bien por inducción del metabolismo hepático del bloqueante neuromuscular.

Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios en ratas no mostraron efectos adversos en el desarrollo fetal. Los bloqueantes neuromusculares atraviesan la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna. No se han descrito problemas específicos en humanos. Uso precautorio.

Niños

La seguridad y eficacia del atracurio en niños menores de 2 años no han sido establecidas. En niños, el comienzo y la duración de la acción son más cortos y el tiempo de recuperación más rápido que los observados en adultos. Uso no recomendado en niños menores de 2 años.

Ancianos

El volumen de distribución y la vida media de eliminación están incrementados en estos pacientes, lo que conlleva un aumento del tiempo para obtener el máximo bloqueo neuromuscular. Clínicamente estas diferencias farmacocinéticas tienen un efecto mínimo en el perfil de recuperación de cisatracurio, por lo que no se requiere ajuste de dosis, no obstante, sí se recomienda extender el intervalo entre la administración del fármaco y la intubación del paciente.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas más comunes son: sofocos, eritema, prurito, urticaria, bradicardia hipotensión y broncoespasmo.

Sobredosis

La sintomatología se produce como consecuencia de una parálisis muscular prolongada y alteraciones hemodinámicas, especialmente hipotensión.
Tratamiento de la intoxicación: Mantener bien abiertas las vías respiratorias mediante ventilación asistida con una presión positiva hasta conseguir una adecuada respiración espontánea. La recuperración puede acelerarse con la administración de anticolinesterásicos (ej: neostigmina, piridostigmina o edrofonio) en conjunción con un antimuscarínico como atropina o glicopirrolato, una vez que exista evidencia de recuperación espontánea. Las alteraciones hemodinámicas pueden corregirse con la administración de líquidos o agentes vasopresores.