Acción y mecanismo

Antidepresivo tricíclico derivado del
dibenzociclohepteno. Actúa bloqueando la recaptación de
neurotransmisores por la membrana neuronal, con lo que se
potencian los efectos de éstos últimos. Presenta actividad
anticolinérgica que puede ser aprovechable para el tratamiento de
ciertas patologías (enuresis…), o ser la causa de muchos de sus
efectos secundarios.
Produce ligera sedación tanto en personas sanas como en
deprimidas.

Farmacocinética

Vía oral: La nortriptilina es el principal metabolito activo de la amitriptilina. Su biodisponibilidad es del 50-80%. Sufre metabolismo de primer paso, dando lugar al metabolito activo 10-hiroxinortriptilina, con menor efecto anticolinérgico que la nortriptilina. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 95%. Es metabolizado en el hígado, siendo eliminado mayoritariamente con la orina en forma metabolizada, el 24% en forma de 10-hidroxinortriptilina. Su semivida de eliminación es de 16-90 h.

Indicaciones

– [DEPRESION]: alivio de los síntomas de estados depresivos mayores; enfermedad bipolar de tipo depresivo; distimia y depresiones atípicas.

Posología

Oral.
– Adultos (pacientes ambulatorios): inicialmente, 10-20 mg/24 h, pudiendo incrementarse la dosis diaria, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 25 mg/6-8 h (100 mg/día). Adultos (pacientes hospitalizados): 10 mg/12 h, hasta un máximo de 150 mg/día. Dosis superiores a 100 mg/día requieren monitorización de niveles plasmáticos, manteniendo el rango óptimo entre 50-150 ng/ml.
– Ancianos y pacientes debilitados: 10-15 mg/8 h, hasta un máximo de 75 mg/día.
– Insuficiencia renal o hepática: reducir la dosis. La nortriptilina se metaboliza ampliamente en el hígado y se excreta por vía renal.
– Normas para la correcta administración: La administración de una única dosis diaria se hará, de preferencia, por la noche. Se aconseja administrar las formas orales conjuntamente con alguna comida.

Contraindicaciones

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

– Alergia a nortriptilina o [ALERGIA A ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS]: Hay riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricíclicos de estructura química similar (amitriptilina, clomipramina, imipramina, etc).
– [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardiao, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.
– Uso simultáneo con IMAOs o en el periodo de 14 días antes o después del tratamiento con inhibidores de la monoamino-oxidasa (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte).
– Síndrome QT largo congénito.

Precauciones

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

– Alteraciones cardiovasculares [ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]: Los antidepresivos tricíclicos, han provocado arritmias, taquicardia sinusal y prolongación del tiempo de conducción, especialmente cuando se administran a dosis altas. Ha habido casos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular con fármacos de esta clase.
– [EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.
– [ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas. Los delirios paranoides, con o sin hostilidad asociada, pueden agravarse.
– [TRASTORNOS BIPOLARES]: En la psicosis maniaco-depresiva, los pacientes deprimidos pueden experimentar un cambio a la fase maníaca.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], presión intraocular elevada,, [HIPERTROFIA PROSTATICA] o [UROPATIA OBSTRUCTIVA]: debido a los efectos anticolinérgicos puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.
– [ESTREÑIMIENTO]: Se debe tener cuidado en pacientes con estreñimiento crónico. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico, particularmente en ancianos y en los pacientes confinados en cama.
– [HIPERTIROIDISMO]: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático. En pacientes con insuficiencia hepática grave hay riesgo de crisis hipertensivas.
Tumores de la médula suprarrenal (p. ej. [FEOCROMOCITOMA], [NEUROBLASTOMA]: podría provocar una crisis hipertensiva.
– En algunos casos se han descrito aumentos o disminuciones de los niveles de glucosa con la administración de antidepresivos tricíclicos.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
– [SINDROME SEROTONINERGICO]: Hay riesgo de Síndrome Serotoninérgico, con síntomas como hiperpirexia, mioclono, agitación, convulsiones, delirio y coma, al administrar la nortriptilina conjuntamente con fármacos serotoninérgicos, como por ejemplo ISRSs, ISRSNas, antidepresivos tricíclicos o litio. Se aconseja un periodo de lavado de dos o tres semanas antes y después del tratamiento con fluoxetina.
– [CIRUGIA]: Si es posible, suspender el tratamiento unos días antes de una intervención quirúrgica. El anestesista deberá ser informado que el paciente esta siendo tratado con este fármaco, ya que la anestesia puede incrementar el riesgo de hipotensión y arritmias.
– Se han comunicado casos de hiperpirexia al administrar antidepresivos tricíclicos con fármacos anticolinérgicos o neurolépticos, particularmente en tiempo caluroso.
– [TENDENCIAS SUICIDAS]: El riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la recuperación. Los pacientes con historia de acontecimientos relacionados con el suicidio, o los que presenten un grado significativo de ideación suicida previo al comienzo del tratamiento, presentan mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, especialmente si son menores de 25 años de edad. Por lo tanto, se debe supervisar estrechamente a los pacientes durante el tratamiento, particularmente a aquéllos de alto riesgo, especialmente en las fases iniciales del tratamiento y después de cambios en la dosis.
– [SINDROME DE QT LARGO]: Dosis superiores a las terapéuticas aconsejadas o a concentraciones plasmáticas superiores a las terapéuticas, puede existir un riesgo de prolongación del QTc y de torsades de pointes. Es improbable que de lugar a torsade de pointes cuando se utiliza a las dosis recomendadas y en pacientes sin otros factores de riesgo (como por ejemplo utilización de otros fármacos prolongadores del intervalo QT, bradicardia, desequilibrio electrolítico -Ej hipocalemia-, síndrome de QT largo congénito, uso concomitante con fármacos inhibidores de su metabolismo).

Advertencias/consejos

Se debe iniciar la terapia con dosis
bajas y aumentarlas gradualmente. Se puede precisar entre 2 y 4
semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa. En
caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el
tratamiento 1-2 días antes de la intervención.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.
– Anticolinérgicos: puede darse una potenciación de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.
– Antidepresivos IMAO: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina) en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. Evitar su administración simultánea o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.
– Antifúngicos azólicos (fluconazol): hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nortriptilina y potenciación de la toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Antihipertensivos (betanidina, guanetidina): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecanismos de transporte.
– Antipsicóticos (clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, tioridazina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nortriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.
– Barbitúricos (amobarbital, fenobarbital, pentobarbital, secobarbital): hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de nortriptilina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nortriptilina con posible potenciación de su toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Dextropropoxifeno: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de la concentración/dosis aumentó un 29% de nortriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Diltiazem: hay un estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo, con potenciación de su toxicidad, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Estrógenos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos (imipramina) en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Fluoxetina: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nortriptilina, con potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Riesgo de prologanción del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.
– Levodopa: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vasopresores.
– Linezolid: Posible aparición de un síndrome serotonérgico. Se recomienda evitar la asociación.
– Quinidina: hay un estudio en el que se ha registrado aumento del área bajo la curva (400%) y de la semivida plasmática (300%) de nortriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
– Rifampicina: hay un estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de rifampicina, con posible inhibición de su efecto por inducción de su metabolismo hepático.
– Sertralina: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nortriptilina con posible potenciación de su acción y/o toxicidad.
– Simpaticomiméticos de acción directa: hay estudios con otros antidepresivos en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.
– Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.
– Valproico, valpromida: hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de nortriptilina, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
La nortriptilina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de hormona estimulante del tiroides (TSH).

Embarazo

No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante, se han descrito casos aislados de reducción de las extremidades y de retención urinaria neonatal aunque no se ha podido establecer relación causal. Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

La nortriptilina se excreta con la leche materna en pequeñas concentraciones (proporción leche/plasma de 1,62). Aunque no se han descrito efectos adversos en los lactantes estudiados hasta la fecha, se desconocen los posibles efectos adversos (en especial sobre el SNC a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Sólo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.

Niños

La seguridad y la eficacia del uso de nortriptilina en niños menores de 6 años no han sido establecidas. Los niños son más sensibles a la sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado en mayores de 6 años, recomendándose una reducción de la dosificación, incluso en adolescentes, ya que estos también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control clínico durante el tratamiento.

Ancianos

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. La nortriptilina en particular presenta unos efectos anticolinérgicos y sedantes menos pronunciados que otros antidepresivos tricíclicos. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.

Efectos sobre la conducción

Los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de nortriptilina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos
casos graves. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y autónomo.
Las reacciones adversas más características son:
-Frecuentemente (10-25%): efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento que ocasionalmente puede inducir un íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia.
-Ocasionalmente (1-9%): sedación, somnolencia; hipotensión ortostática y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardiaca, depresión miocárdica, cambios en el ECG (prolongación en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso.
-Raramente (<1%): confusión especialmente en ancianos, reducción de la concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas menstruales.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de convulsiones, fiebre con sudoración, hipertensión o hipotensión, dificultad en la respiración, pérdida de control vesical o rigidez muscular grave.