Acción y mecanismo

– [ANTIHIPERTENSIVO], asociación de bloqueante beta-1 adrenérgico cardioselectivo (atenolol) y diurético similar a las tiazidas (clortalidona).
– Atenolol: Bloqueante beta-1 adrenérgico (cardioselectivo), sin actividad simpaticomimética intrínseca ni estabilizadora de membrana. La selectividad disminuye con el aumento de la dosis. El bloqueo beta le confiere actividad cronotropa e inotropa negativa, base fundamental de sus principales efectos farmacológicos. La acción antihipertensiva se debe a que reducen el gasto cardiaco (disminuyen la fuerza contráctil del miocardio así como la frecuencia cardiaca), reducen el volumen sistólico, inhiben la secreción de renina (con la disminución consecuente de la angiotensina II), ejercen un efecto antisimpaticolítico central y estimulan la liberación del péptido natriurético atrial.
– Clortalidona: Es un diurético sulfamídico, relacionado estructuralmente con las tiazidas, que favorece la eliminación de sodio, cloruro y agua. Su mecanismo de acción antihipertensivo no se conoce bien. A corto plazo produce una reducción de la volemia, pero a la larga se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el volumen plasmático vuelve a los niveles basales. Se cree que sus efectos antihipertensivos a largo plazo se deben a una disminución de las resistencias periféricas, debido a que son fármacos vasodilatadores directos. Parece presentar unos efectos más potentes (1,5-2 veces) y prolongados que la hidroclorotiazida, por lo que es más común la hipokalemia.

Indicaciones

[HIPERTENSION ARTERIAL].

Posología

– Adultos, oral: 1 comprimido/24 h.
– Ancianos: Dosis similares al adulto, si bien en algunos casos es conveniente comenzar con dosis menores.
– Niños: Ausencia de experinecia clínica, por lo que no se recomienda su empleo en este grupo de pacientes.
– Insuficiencia renal: En induficiencia renal moderada, 1 comprimido/48 h. No se aconseja su uso en pacientes con insuficiencia renal grave.
– Normas para la correcta administración: Se recomienda tomar en una única dosis después del desayuno, con la ayuda de una cantidad adecuada de agua.

Contraindicaciones

– Alergia a los betabloqueantes o [ALERGIA A TIAZIDAS]. Aunque no es contraindicación absoluta, debido a su similitud química con las sulfonilureas y las sulfamidas, se recomienda evitar la utilización de clortalidona en pacientes con [ALERGIA A SULFONILUREAS] o [ALERGIA A SULFAMIDAS], ante el riesgo de reacciones de hipersensibilidad cruzada.
– [BLOQUEO CARDIACO DE SEGUNDO GRADO], [BLOQUEO CARDIACO DE TERCER GRADO].
– Bradicardia intensa (< 45-50 bpm).
– [SHOCK CARDIOGENICO], ante el riesgo de aumento de la depresión miocárdica.
– Fallo cardiaco no controlado
– [SINDROME DE BRADICARDIA-TAQUICARDIA] (incluyendo bloqueo sinu-auricular).
– Feocromocitoma no tratado
– [ACIDOSIS METABOLICA]. El bloqueo de los receptores beta puede provocar una disminución del tono simpático necesario para conservar las funciones vitales.
– Alteraciones circulatorias periféricas graves
– Asma grave y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas graves, tal como obstrucción de las vías aéreas.
– Desequilibrio electrolítico grave y no corregido.
– Insuficiencia renal grave (ClCr<30 ml/minuto). No se ha evaluado la seguridad y eficacia. Los pacientes con [ANURIA] no suelen responder a las tiazidas o similares, por lo que se recomienda evitar su utilización.
– [ENCEFALOPATIA HEPATICA] asociado a cirrosis hepática.
– [PORFIRIA].

Precauciones

– [ASMA] u otras enfermedades broncoespásticas: Los betabloqueantes pueden favorecer el bronconcoespasmo. Aunque en general se desaconseja el uso de betabloqueantes en estas enfermedades, puede estar aceptada la utilización de determinados betabloqueantes cardioselectivos en ausencia de una alternativa terapéutica.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA]: No se debe emplear atenolol en situación clínica inestable, es decir, la IC grave de grado N (que requiere una compensación o estabilización previa con los fármacos clásicos) o la que se ha agravado y ha necesitado cambios en el tratamiento o en las dosis durante el último mes
– [CARDIOPATIA ISQUEMICA]: evitar la supresión brusca del tratamiento ante el riesgo de exacerbación de la angina de pecho.
– [DEPRESION]: Aunque la asociación de betabloqueantes con depresión no ha sido totalmente establecida, se recomienda precaución en estos pacientes.
-[ENFERMEDAD DE RAYNAUD], [CLAUDICACION INTERMITENTE] y otras enfermedades vasculares periféricas: los betabloqueantes pueden disminuir la circulación periférica.
– [FEOCROMOCITOMA]: Existe riesgo de hipertensión si no se alcanza antes un bloqueo alfa adrenérgico eficaz. El atenolol se debe administrar a pacientes con feocromocitoma tratado con monitorización de la presión arterial.
– [HIPERTIROIDISMO]: El bloqueo beta adrenérgico tiende a revertir con rapidez muchos de los síntomas de hipertiroidismo (taquicardia, temblores, ansiedad, etc.), enmascarando, por tanto, los síntomas del hipertiroidismo.
– [MIASTENIA GRAVE]: Los betabloqueantes pueden potenciar un estado miasténico, incluyendo debilidad muscular y visión doble.
– [ANGINA DE PRINZMETAL]: El atenolol puede aumentar el número y la duración de los ataques de angina en pacientes con angina de Prinzmetal. El atenolol sólo se empleará en estos pacientes con la máxima precaución.
– [PSORIASIS]: Los pacientes con anamnesis de psoriasis conocida sólo deben tomar atenolol tras cuidadosa consideración.
– Historial de hipersensibilidad: debe administrarse con precaución a pacientes con un historial de graves reacciones de hipersensibilidad, así como a pacientes sometidos a una terapia de desensibilización puesto que los betabloqueantes pueden aumentar tanto la sensibilidad frente a los alergenos como la gravedad de las reacciones anafilácticas.
– [INSUFICIENCIA RENAL]. Los diuréticos tiazídicos y afines reducen la tasa de filtración glomerular, pudiendo aumentar la azotemia. Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal suelen mostrarse resistentes al tratamiento con diuréticos tiazídicos, por lo que se recomienda evaluar periódicamente la efectividad del tratamiento. Dado que atenolol se excreta mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal. No utilizar en insuficiencia renal grave.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. En pacientes con insuficiencia hepática, y especialmente en caso de [CIRROSIS HEPATICA ALCOHOLICA], los diuréticos pueden desencadenar más fácilmente una encefalopatía hepática y coma hepático como consecuencia de la hipopotasemia. De igual manera, es más común la aparición de arritmias cardiacas con motivo de la posible hipomagnesemia.
– [DIABETES]. la clortalidona parece incrementar ligeramente los niveles de glucosa, quizás al reducir la liberación de insulina como consecuencia de la hipopotasemia. Los betabloqueantes pueden enmascarar los principales síntomas asociados a un cuadro de hipoglucemia, lo que podría impedir la adopción de medidas compensatorias. Además, pueden provocar directamente hiperglucemia, al estimular la glucogenolisis hepática. Todo ello aconseja utilizar este grupo de medicamentos de forma muy precautoria.
– [HIPERURICEMIA] e historial de [GOTA]. Los diuréticos tiazídicos y afines suelen producir aumentos asintomáticos de ácido úrico, y en casos especiales podrían precipitar un ataque agudo de gota, especialmente en tratamientos prolongados y a altas dosis. Se recomienda controlar periódicamente los niveles de ácido úrico.
– [DISLIPEMIA]. La clortalidona parece incrementar ligera y transitoriamente los niveles de colesterol total y triglicéridos. Aunque debido a su efecto transitorio, no parece ser importante en todos los pacientes, se recomienda precaución en aquellos con [HIPERCOLESTEROLEMIA] o [HIPERTRIGLICERIDEMIA] grave, recomendándose una monitorización periódica de los niveles lipídicos. Parece que la asociación entre un diurético tiazídico o sulfamídico junto con un beta-bloqueante podría reducir el riesgo de hipercolesterolemia.
– [HIPOVOLEMIA], [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO]. Los diuréticos tiazídicos pueden dar lugar a hipovolemia sintomática, alcalosis hipoclorémica y disminución de los niveles de electrolitos, especialmente de sodio, potasio y cloruro, y en menor medida de magnesio. Por su parte, se oponen a la eliminación renal de calcio, por lo que podrían producir hipercalcemia transitoria. La hipopotasemia constituye un factor de riesgo importante en pacientes con cardiopatías, y puede incrementar la toxicidad de los digitálicos.
– [HIPOTENSION]. Los diuréticos pueden dar lugar en ocasiones a fenómenos de hipotensión, sobre todo en personas mayores y en aquellas con cuadros que predispongan hacia la depleción hidrosalina, como pacientes con vómitos o diarrea intensa. Estos efectos hipotensores parecen ser especialmente intensos con la clortalidona, incluso más que para hidroclorotiazida o furosemida, debido a sus potentes efectos y prolongada semivida.
– [HIPERPARATIROIDISMO]. Los diuréticos tiazídicos y similares interfieren con la eliminación renal del calcio, aumentando en ocasiones sus niveles plasmáticos. Se puede producir un enmascaramiento de los síntomas del hiperparatiroidismo, por lo que se recomienda suspender la administración de clortalidona antes de proceder a realizar pruebas para determinar la funcionalidad de las glándulas paratiroides.
– [LUPUS ERITEMATOSO]. Se han descrito casos de exacerbación de los síntomas del lupus eritematoso sistémico, por lo se recomienda evaluar cuidadosamente su utilización en estos pacientes.
– Reacciones de fotosensibilidad. La clortalidona se ha asociado en ocasiones con la aparición de fenómenos de fotosensibilidad.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se recomienda tomar preferentemente por la mañana, a la misma hora del día.
– Advierta al paciente para que se tome diariamente el pulso y avise a su médico si este es menor de 55 pulsaciones/minuto.
– No se debe suspender bruscamente el tratamiento sin el consentimiento de su médico.
– Los pacientes diabéticos deben controlar la glucemia varias veces a lo largo del día, debido a que el medicamento puede alterar la glucemia y/o reducir los síntomas de la hipoglucemia.
– Advierta al paciente (preferentemente anciano) que al comienzo del tratamiento no se levante repentinamente, con el fin de prevenir episodios de hipotensión.
– En caso de que aparezca mareo, especialmente al levantarse de la cama o una silla, vértigos, dolor en el pie, sed intensa, somnolencia, calambres o debilidad muscular o dificultad respiratoria se aconseja acudir al médico.
– Se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa).
– Los antihipertensivos pueden causar hipotensión y mareos, más frecuentes al comienzo del tratamiento. Mucha precaución al conducir.
– Se advierte a los deportistas que este medicamento puede dar positivo en un control antidopaje.
– En caso de cirugía advierta al anestesista del tratamiento en curso.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Monitorización: Es aconsejable controlar periódicamente la funcionalidad renal y el nitrógeno ureico, así como monitorizar los niveles de glucosa, lípidos plasmáticos, ácido úrico y electrolitos (especialmente el potasio).
– Este medicamento produce bradicardia por lo se aconseja controlar el pulso. Si este es menor de 55 latidos/min, considere la suspensión del tratamiento.
– Puede disminuir la taquicardia originada por episodios hipoglucémicos y por la tirotoxicosis.
– Pregunte sobre el historial de reacciones alérgicas. Puede provocar una reacción más grave frente a una variedad de alergenos cuando se administra a pacientes con un historial de reacción anafiláctica a tales alergenos. Estos pacientes pueden no responder a las dosis habituales de adrenalina empleadas en el tratamiento de las reacciones alérgicas.
– En pacientes con enfermedad coronaria, la interrupción del tratamiento se deberá realizar reduciendo la dosis de forma gradual, a lo largo de dos semanas, a fin de evitar el riesgo de un empeoramiento de los síntomas anginosos.
– No se debe iniciar un tratamiento con tiazidas hasta haber corregido el posible desequilibrio electrolítico del paciente.
– En pacientes en los que se tenga que evaluar la función paratiroidea, se recomienda suspender varios días antes la administración de este medicamento.

Interacciones

– Alopurinol: hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de ambos fármacos, con aparición de reacciones alérgicas.
– Amantadina: hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de la amantidina, por disminución de su secreción tubular.
– Ampicilina: hay un estudio en el que se ha registrado una disminución de la absorción oral de atenolol.
– Amiodarona: la combinación con atenolol puede producir efectos depresores aditivos en la conducción y efectos ionotrópicos negativos, especialmente en pacientes con disfunciones basales del nodo sinusal o del nodo aurículoventricular.
– Anestésicos: disminución de la taquicardia refleja y aumento del riesgo de hipotensión. Se debe informar al anestesista cuando el paciente esté recibiendo un agente betabloqueante.
– Antagonistas del calcio (verapamilo y en menor grado el diltiazem): posible disminución en la contractilidad y conducción AV. Uso desaconsejado.
– Antiácidos (Hidróxido de aluminio, magnesio, aluminio-magnesio, sales de calcio): hay estudios en los que se ha descrito una reducción de la absorción del atenolol y por tanto su eficacia terapéutica.
– Antidiabéticos (glibenclamida, insulina, tolbutamida): hay estudios con otras tiazidas en los que se ha registrado posible inhibición del efecto hipoglucemiante por reducción de la liberación pancreática de insulina, debido al efecto hipokalemiante. Los betabloqueantes pueden enmascarar los principales síntomas asociados a un cuadro de hipoglucemia.
– Antiinflamatorios no esteroídicos (Indometacina, naproxeno): hay estudios en los que se ha registrado que pueden provocar una disminución del efecto hipotensor del atenolol, debido a la inhibición de síntesis de prostaglandinas.
– Baclofeno: provoca un aumento de la actividad antihipertensiva.
– Clonidina: si se instaura un tratamiento combinado, la clonidina no debe ser retirada hasta varios días después de la suspensión de este medicamento. En todos los tratamientos de clonidina, debe tenerse presente la posible potenciación del efecto bradicardizante.
– Digitálicos (digoxina): hay estudios con otras tiazidas en las que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad del digitálico debido a la eliminación de potasio causada por el diurético, con riesgo de aparición de arritmias
– Dipiridamol: hay un estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de atenolol, con bradicardia, por adición de sus efectos inotrópicos negativos.
– Antiarrítmicos de clase I (ej. disopiramida, quinidina): pueden potenciar el tiempo de conducción auricular e inducir un efecto inotrópico negativo.
– Medios de contraste yodados: el atenolol puede prevenir las reacciones cardiovasculares compensatorias asociadas con hipotensión o shock inducidas por productos de contraste yodados.
– Neostigmina: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de la bradicardia e hipotensión.
– Orlistat: Hay algún estudio en el que se ha registrado la posibilidad de interacción entre ambos fármacos con posible aparición de crisis hipertensivas. Se recomienda guardar precaución si se asocian, realizando controles de la presión arterial.
– Quinidina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación del efecto del betabloqueante, con aparición de hipotensión ortostática y bradicardia.
– Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): hay estudios en los que se ha registrado posible inhibición del efecto diurético debido a una reducción de su absorción oral.
– Sales de calcio: posible aparición de hipercalcemia, por adición de sus efectos sobre los niveles de calcio. Existen evidencias clínicas con carbonato de calcio.
– Simpaticomiméticos de acción directa: se ha observado que algunos betabloquantes (propranolol, timolol) pueden potenciar la toxicidad (hipertensión, bradicardia), debido a su antagonismo a nivel de los receptores beta.
– Sales de litio (carbonato de litio): hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la acción y/o toxicidad del litio, por acumulación orgánica.
– Topiramato. Posible incremento de los niveles plasmáticos de topiramato, que podrían requerir un ajuste posológico.
– Trimetroprim: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad por excesiva eliminación de sodio motivada por ambos principios activos.

Análisis clínicos

– Adrenalina: aumento (biológico) en sangre; Ácido úrico. Elevación de sus niveles en plasma. Calcio. Aumento de los niveles en plasma por interferencia con la eliminación renal de este ion. Cloruro. Disminución de los niveles de cloruro, que en ocasiones da lugar a alcalosis metabólica hipoclorémica. Colesterol. Aumento transitorio y moderado de sus niveles en sangre. Glucosa. En ocasiones aumento transitorio y moderado de la glucemia. Magnesio. Disminución de sus niveles en plasma. Nitrógeno ureico. Aumento de los niveles en plasma. Potasio. Disminución del potasio sérico. Sodio. Disminución de los niveles de sodio. Triglicéridos. Incremento de sus niveles.

Embarazo

Se recomienda evitar la utilización de este medicamento durante el embarazo salvo cuando, no existiendo alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los posibles riesgos.

Lactancia

La clortalidona se excreta ligeramente con la leche materna. Los diuréticos tiazídicos y afines podrían suprimir la lactancia, aunque esto sólo se ha comprobado para la bendroflumetiazida.
Atenolol se excreta con la leche materna alcanzando en leche concentraciones 1,5-6,8 veces mayores a las séricas maternas. Aunque el riesgo parece ser pequeño, se debe controlar a los lactantes en busca de signos de bloqueo beta adrenérgico: bradicardia, hipotensión, distrés respiratorio e hipoglucemia (con atenolol se ha dado un caso de bradicardia, hipotermia y cianosis).
El fabricante recomienda no administrar durante la lactancia. La Academia Americana de Pediatría considera a ambos medicamentos compatibles con la lactancia materna, aunque se recomienda una especial precaución.

Niños

No se ha establecido su seguridad y eficacia en este grupo de edad.

Ancianos

Los bloqueantes beta-adrenérgicos se han usado con seguridad y eficacia en ancianos. No obstante, estos pacientes suelen ser más susceptibles a los efectos adversos de estos fármacos, especialmente dolor de cabeza, somnolencia, bradicardia, hipotensión e hipotermia.
Los ancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas de los diuréticos, especialmente a la predisposición al desequilibrio hidroelectrolítico y a la hipotensión, por lo que se aconseja vigilancia clínica.

Efectos sobre la conducción

No se aconseja la conducción de vehículos, ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante las primeras semanas de tratamiento.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas son más frecuentes al inicio del tratamiento y, por lo general, alguna de ellas desaparecen después de 1-2 semanas.
Los efectos adversos más característicos son:
– Sístema nervioso: [MAREO], [CEFALEA], [INSOMNIO]. Se han comunicado casos de [DEPRESION] con betabloqueantes. Excepcionalmente, [ALUCINACIONES], [SOMNOLENCIA], [CONFUSION], [PARESTESIA], [NEUROPATIA PERIFERICA].
– Respiratorio: Se puede producir [ESPASMO BRONQUIAL] en pacientes con asma bronquial o con historial de episodios asmáticos.
– Cardiovascular: [BRADICARDIA] (casos aislados), deterioro de la insuficiencia cardíaca, [HIPOTENSION ORTOSTATICA] que se puede asociar con síncope, extremidades frías. En pacientes sensibles: precipitación del [BLOQUEO CARDIACO], exacerbación de la [CLAUDICACION INTERMITENTE] si ya está presente, fenómeno de Raynaud, vasoconstricción periférica con [FRIALDAD EN LAS EXTREMIDADES] y con hormigueo.
– Metabólicas: Excepcionalmente, [HIPERGLUCEMIA], [HIPERURICEMIA], ataques de [GOTA] en pacientes predispuestos, [HIPONATREMIA] e [HIPOPOTASEMIA].
– Osteomuscular: [CALAMBRES MUSCULARES] (más frecuente en ancianos), [MIASTENIA] normalmente por la hipomagnesemia.
– Generales: [ASTENIA].
– Oculares: [VISION BORROSA].
– Gastrointestinales: [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA] o [ESTREÑIMIENTO], [CALAMBRES ABDOMINALES].
– Hepáticas. Raramente [HEPATITIS] e [ICTERICIA COLESTATICA].
– Piel/Hipersensibilidad: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO], [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD] (en el 20% de los pacientes que recibieron rayos UVA), [DERMATITIS EXFOLIATIVA], [ALOPECIA] reversible. En ocasiones puntuales con el uso de tiazidas y similares han aparecido reacciones alérgicas potencialmente fatales, como [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON] o [ERITEMA MULTIFORME].
– Sangre: Rara vez, [TROMBOPENIA], [AGRANULOCITOSIS], púrpura no trombocitopénica, [EOSINOFILIA] pasajera.
– Sexuales: Ocasionalemente, [IMPOTENCIA SEXUAL], [REDUCCION DE LA LIBIDO].
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de insuficiencia cardiaca o bradicardia excesiva.

Sobredosis

– Síntomas: Pueden incluir bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda y broncoespasmo.
– Tratamiento: Estrecha vigilancia, empleo de lavado gástrico, carbón activado y un laxante para prevenir la absorción del fármaco aún presente en el tracto gastrointestinal, empleo de plasma o de sustitutos del mismo para tratar la hipotensión y el shock. Se puede considerar el uso de hemodiálisis o hemoperfusión.
La excesiva bradicardia puede contrarrestarse con 1-2 mg de atropina intravenosa y/o un marcapasos cardíaco. Si fuera necesario, puede administrarse a continuación una dosis, en bolus, de 10 mg de glucagón por vía intravenosa. Si se requiere, se puede repetir esta operación, o bien, administrar una infusión intravenosa de 1-10 mg/hora de glucagón, dependiendo de la respuesta. Si ésta no se produjera o no se dispusiera de este fármaco, se administrará un estimulante beta-adrenérgico como prenalterol (5 mg/h i.v.) seguido de una infusión de dobutamina por infusión intravenosa.
Existe la posibilidad de que se produzca una hipotensión excesiva tras la administración de un beta-agonista, pero ésta se puede corregir con el empleo de otro fármaco más selectivo, como dobutamina.
El broncospasmo, habitualmente, revierte con broncodilatadores. La diuresis excesiva se contrarrestará manteniendo el equilibrio normal de fluidos y electrolitos.

Dopajes

Este medicamento puede dar positivo en un control antidopaje. Su utilización se considera prohibida tanto en competición, como fuera de competición.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre de 2007.