Acción y mecanismo

Analgésico opiáceo, agonista puro. Derivado fenantrénico, es el principal alcaloide del opio y prototipo del resto de agonistas opiáceos. La morfina actúa como agonista de los receptores de opiáceos en el SNC, especialmente en los receptores mu y en menor grado en los kappa. Se piensa que los receptores mu son los mediadores de la analgesia supraespinal, depresión respiratoria y euforia, y que los kappa intervienen en la analgesia espinal, miosis y sedación. La morfina también ejerce un efecto directo sobre el plexo nervioso de la pared intestinal, causando estreñimiento.
El mecanismo por el cual los opioides mejoran la disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar no está completamente aclarado. Los opiodes originan vasodilatación periférica, reducen la resistencia periférica e inhiben la respuesta de los barorreceptores, también diminuyen el reflejo vasoconstrictor causado por el aumento de la PC02, reducienco, por tanto, la disnea y la ansiedad asociada.

Farmacocinética

– Absorción: Después de la administración oral en forma de solución, la morfina es absorbida en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad aproximada del 25%. Después de la dosificación, las concentraciones plasmáticas máximas de morfina de 8,3 5,4 ng/ml se alcanzan al cabo de 1,1 h. La administración de 15 mg de monodosis de morfina a pacientes con cancer, 4 veces al día, tuvo como resultado concentraciones máximas de 13,62 ± 3,2 ng/ml y concentraciones valle de 4,7 ± 2,0 ng/ml.
– Distribución: se distribuye por todo el organismo, con concentraciones elevadas en riñón, hígado, pulmón y bazo, encontrándose en concentraciones inferiores en el cerebro. La morfina atraviesa la barrera placentaria y está presente en la leche materna. Se espera que se produzca acumulación en los lactantes. El volumen de distribución se encuentra entre 1,0 y 4,7 l/kg.
– Metabolismo: El metabolismo en intestino e hígado, conduce predominantemente a glucurónidos de morfina. La morfina 6-glucurónido se considera farmacológicamente activa.
– Eliminación: La morfina inalterada se elimina con una vida media dominante de 2 h, que corresponde a un aclaramiento de 21- 27 ml/min/kg.
Farmacocinética en poblaciones especiales:
– Ancianos: Los pacientes ancianos, a menudo muestran una función excretoria alterada con concentraciones plasmáticas de morfina superiores.
– Insuficiencia renal: Los pacientes con las funciones renales deterioradas muestran concentraciones incrementadas de glucurónidos de morfina en plasma.
– Insuficiencia hepática: La insuficiencia hepática puede reducir el metabolismo de la morfina.

Indicaciones

– [DOLOR CRONICO]: Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso.
– Alivio de los dolores post-operatorios.

Posología

Vía oral.
– Adultos (mayores de 16 años): 10-20 mg/ 4 – 6 horas.
– Niños de 13 a 16 años: 10-20 mg/4 – 6 horas. No se recomienda la administración de 20 mg/ml solución oral en unidosis en este grupo de edad.
– Niños de 6 a 12 años: 5-10 mg/4 horas.
No se recomienda la administración de la presentación de 6 mg/ml y 20 mg/ml solución oral en unidosis en este grupo de edad.
– Niños de 1a 6 años: La dosis máxima es de 2,5-5 mg/4 horas.
– Niños menores de 1 año: No se recomienda su utilización en este grupo de edad.
– Ancianos: Debe administrarse con precaución en los ancianos, ya que son especialmente sensibles a efectos adversos centrales (confusión) o gastrointestinales y su función renal se encuentra reducida fisiológicamente, por lo que se requiere una reducción de la dosis inicial.
– Pacientes debilitados: Se recomienda una reducción de la dosis.
Cuando los pacientes son transferidos de un tratamiento con otros preparados de morfina a este preparado, se recomienda la valoración de la dosis. El sulfato de morfina es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal después de la administración oral. Sin embargo, cuando se utiliza Oramorph solución oral en unidosis o en frasco en lugar de morfina parenteral, se requiere como norma general un incremento del 50 al 100% de la dosis, con el fin de obtener el mismo grado de analgesia.

– Instrucciones para la correcta administración del preparado: Oramorph solución oral en unidosis
Separar el envase unidosis de la tira y hacer girar la parte superior para abrirlo.
La dosis requerida puede añadirse a una bebida ligera inmediatamente antes de su administración.
Oramorph 2 mg/ml solución oral en frasco se puede ingerir directamente utilizando el vaso dosificador, sin dilución con otro líquido.
Oramorph 20 mg/ml solución oral en frasco debe añadirse a una bebida ligera inmediatamente antes de su administración, mediante el gotero dosificador en el caso de la presentación de 20 ml o la jeringa dosificadora en el caso de la de 100 ml.

Contraindicaciones

– Alergia a morfina o [ALERGIA A OPIOIDES].
– [DEPRESION RESPIRATORIA]: Insuficiencia o depresión respiratoria sin respiración asistida. [ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA] grave o asma aguda: los efectos depresores respiratorios de los opiáceos, pueden exacerbar estas situaciones.
– Trastornos convulsivos
– Traumatismo craneal o cuando la presión intracraneal esté aumentada.
– La administración pre-operatoria o durante las primeras 24 horas del post-operatorio

Precauciones

– [HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA] o [OBSTRUCCION URETRAL]: los opiáceos pueden producir retención urinaria.
– [ASMA]: los analgésicos opiáceos pueden deprimir la función respiratoria y aumentar la resistencia de las vías respiratorias en estos pacientes.
– [ALCOHOLISMO CRONICO] o [DEPENDENCIA A OPIACEOS]: debido a la predisposición del paciente a la drogadicción.
– [DISCINESIA BILIAR]: puede producir contracción de la vesícula biliar.
– [ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL] grave: puede aumentar el riesgo de megacolon tóxico, especialmente con dosis repetidas.
– [HIPOTIROIDISMO]: aumento del riesgo de depresión respiratoria y de depresión prolongada del sistema nervioso central. Se aconseja reducir la dosis en estos pacientes.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, debe ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo. En algunos pacientes (no en todos) con insuficiencia hepática, puede precipitar un estado de coma.
– [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la posología de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Además los opiáceos causan retención urinaria.
– [HIPERTENSION INTRACRANEAL] o lesión cerebral: elevan aún más la presión del líquido cefalorraquídeo. Además también pueden producir sedación y cambios en las pupilas que pueden enmascarar el curso clínico de la lesión craneal.
– Conducción de vehículos: no se aconseja la conducción de vehículos, ni el manejo de maquinaria de precisión durante los primeros días de tratamiento, debido al riesgo de aparición de somnolencia, visión borrosa, etc.
– [DEPENDENCIA A OPIACEOS]: la administración prolongada puede originar dependencia física, psíquica y tolerancia.
– Los pacientes que vayan a ser sometidos a cordotomía u a otros procedimientos quirúrgicos para el alivio del dolor, no deben recibir morfina durante las 24 horas previas a la operación.
– Sustituciones formas retard: no es posible asegurar la bioequivalencia entre las diferentes marcas de morfina de liberación retardada o controlada, por tanto, no se aconseja la sustitución de una marca por otra, sin retitulación y evaluación clínica.

Advertencias/consejos

La administración repetida puede ocasionar dependencia y tolerancia. Existe tolerancia cruzada y dependencia cruzada entre opiáceos que actúen en los mismos receptores del dolor. La interrupción brusca de un tratamiento, en pacientes con dependencia física, puede precipitar un síndrome de abstinencia. También pueden presentarse síntomas de abstinencia después de la administración de un antagonista
opiáceo (naloxona, naltrexona) o de una agonista/antagonista (pentazocina) a pacientes con dependencia a opiáceos.

Interacciones

– Alcohol etílico: hay estudios con otros analgésicos opioides (dextropropoxifeno) en los que se ha registrado potenciación mutua de la toxicidad, con aumento de la depresión central (evitar la ingestión de bebidas alcohólicas).
– Aldesleukina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible acumulación de metabolito morfina-6-glucurónido, causado por la nefrotoxicidad de aldesleukina.
– Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, desipramina): hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de morfina, con posible potenciación de su acción.
– Betabloqueantes (propranolol): hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad de morfina.
– Cimetidina: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad de morfina, por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Fluoxetina: hay algún estudio en el que se ha registrado antagonismo con el efecto de la morfina. No se ha establecido el mecanismo.
– Hipnóticos (secobarbital): hay estudios en los que se ha registrado potenciación mutua de los efectos depresores respiratorios.
– Metoclopramida: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de la velocidad y duración del efecto de morfina, por aumento de su absorción.
– Mexiletina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de la absorción oral de mexiletina, con posible inhibición de su efecto antiarrítmico.
– Prometazina: posible potenciación de los efectos depresores sobre el SNC.
– Rifampicina: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de morfina, con riesgo de disminución de su actividad analgésica.
– Sertralina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad de sertralina, por adición de sus efectos serotonínicos.
Este medicamento puede alterar el valor de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de creatina kinasa y prolactina. Reducción (biológica) de testosterona.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Los estudios sobre ratas no registraron efectos teratógenos, pero sí se registró un aumento de la mortalidad de las crías y un retraso en el crecimiento a dosis narcóticas para el animal. Los analgésicos opiáceos atraviesan la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Con el uso ilícito o prolongado, se produce dependencia materna y síndrome de abstinencia neonatal (irritabilidad, llanto excesivo, bostezos, estornudos, aumento de la tasa de respiración, temblores, hiperreflexia, fiebre, vómitos, incremento de las heces y diarrea). El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
Parto y alumbramiento: El uso durante el parto (incluso cesárea) puede producir depresión respiratoria y efectos psico-fisiológicos en el neonato, especialmente en prematuros (en cualquier caso, sí se utiliza durante el parto, se deberá disponer de un antídoto específico [naloxona] para el niño, además de extrema precaución si se espera un niño prematuro); así mismo, la morfina puede prolongar el parto, especialmente la segunda fase.

Lactancia

La morfina se excreta con la leche materna. Los primeros estudios indican que se excretan cantidades traza de morfina con la leche materna, no obstante, un estudio más reciente midió concentraciones mucho mayores, lo cual indica que el neonato podría estar expuesto a dosis clínicamente significativas, sin embargo no se observaron efectos adversos en el lactante. Se desconocen los efectos a largo término sobre el comportamiento y desarrollo. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de morfina a dosis analgésicas habituales compatible con la lactancia materna, no obstante, se recomienda precaución hasta que los datos arriba expuestos sean confirmados; algunos expertos recomiendan interrumpir la lactancia 4-6 h después de la administración del fármaco. No se recomienda el uso prolongado o de dosis altas.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de morfina en neonatos no han sido establecidas. Los pacientes pediátricos, especialmente los recién nacidos, muestran mayor sensibilidad al efecto depresor respiratorio de los derivados opiáceos, siendo muy sensibles los niños prematuros a causa de la inmadurez de su barrera hemato-encefálica. En los niños es también más probable la excitación paradójica. Uso no recomendado en neonatos y en menores de 1 año

Ancianos

Los pacientes geriátricos muestran mayor sensibilidad al efecto depresor respiratorio de los derivados opiáceos. También son más propensos a padecer hipertrofia prostática y disfunción renal asociada con la edad, teniendo mayor probabilidad de efectos adversos por retención urinaria inducida por analgésicos opiáceos. Además, los ancianos pueden presentar una reducción del metabolismo o eliminación de estos fármacos. Se aconsejan dosis menores o intervalos de dosificación más largos que son, en general, eficaces terapéuticamente.

Efectos sobre la conducción

Los analgésicos narcóticos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de morfina son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y a los aparatos digestivo y respiratorio. Los efectos adversos más característicos son:
-Frecuentemente (10-25%): náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, desorientación, sudoración, euforia; con tratamientos prolongados: tolerancia.
-Ocasionalmente (1-9%): cefalea, agitación, temblor, convulsiones, alteraciones del humor (ansiedad, depresión), rigidez muscular, alucinaciones, insomnio, hipertensión intracraneal, sequedad de boca, espasmo de laringe, diarrea, calambres abdominales, alteraciones del gusto, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, colapso, depresión respiratoria, apnea, parada cardíaca, retención urinaria, reducción de la líbido, impotencia, visión borrosa, nistagmo, diplopia, miosis, edema, prurito, urticaria, erupciones exantemáticas.

Sobredosis

– Síntomas: Pupilas puntiformes, abotargamiento, respiraciones superficiales, espasticidad, insuficiencia respiratoria.
– Tratamiento: No administrar eméticos. Lavado gástrico, carbón activado, respiración asistida; naloxona 5 µg/kg iv. para despertar al paciente y mejorar la respiración; si el paciente no responde, 2-20 mg de naloxona (se puede repetir hasta 10-20 veces); líquidos iv para facilitar la circulación.

Dopajes

La morfina es una sustancia prohibida durante la competición.