Acción y mecanismo

– [ANTIULCERA PEPTICA], [ANTISECRETOR GASTRICO], [INHIBIDOR DE LA BOMBA HIDROGENIONES/POTASIO]. El pantoprazol es un inhibidor específico de la bomba de protones ATPasa H+/K+ de la célula parietal gástrica, por lo que va a impedir la producción de ácido gástrico inducida tanto por acetilcolina, como por gastrina o histamina.
Es un profármaco que debe activarse en la luz de los canalículos secretores de dichas células para ser activo. Se comporta como una base débil, que tras su absorción, se distribuye por el organismo. Al llegar a las células parietales, en un medio extremadamente ácido, sufre una transposición molecular de Smiles, dando lugar a la forma activa, un derivado sulfonamido, totalmente hidrófilo, por lo que no puede acceder de nuevo al torrente sanguíneo y se acumula en estas células. La inhibición de la ATPasa se debe a la formación de puentes disulfuro con residuos de cisteína de la cadena alfa luminal de la bomba de protones. Esta inhibición es prácticamente irreversible, no competitiva y dosis dependiente.
La única forma que tiene la célula parietal de recuperar su actividad secretora es la síntesis de nuevas moléculas de la bomba, lo que supone un gran período de tiempo. De ahí la larga duración de los efectos del pantoprazol, superiores a 24 horas.

Farmacocinética

Vía oral:
– Absorción: El pantoprazol es una base débil, que a pH fisiológico se absorbe intensa y rápidamente. La absorción tiene lugar en el intestino delgado, alcanzándose usualmente la Cmax de 2,5 µg/ml a las 2,4 horas. La biodisponibilidad sistémica de una dosis oral es, aproximadamente, del 77%.
A pH ácido, sufre una activación, ya que es un profármaco. Esta activación da lugar a un derivado sulfonamido hidrófilo, que al no absorberse, no va a presentar efectos terapéuticos. Por esta razón, se administra en forma de comprimidos con recubrimiento entérico.
Alimentos: Los alimentos pueden retrasar la absorción del pantoprazol hasta 2 horas. Sin embargo, el AUC y la Cmax no sufre modificaciones, por lo que se puede tomar con o sin alimentos.
– Distribución: Presenta una intensa unión a proteínas plasmáticas (98%), sobre todo a la albúmina. Su Vd aparente es de 11-23,6 L.
– Metabolismo: El pantoprazol sufre un intenso metabolismo en el hígado, a través del sistema citocromo P450, y sobre todo de su isoenzima específico CYP2C19 (S-mefenitoína-hidroxilasa). Su principal metabolito es la forma desmetilada. En menor medida se oxida por el CYP3A4. El citocromo P450 da lugar a metabolitos con una actividad muy escasa o nula. El pantoprazol presenta un ligero efecto de primer paso hepático.
– Eliminación: Alrededor del 71% de una dosis administrada por vía oral se excreta como metabolitos en orina, mientras que un 18% lo hace en heces, procedente principalmente de la secreción biliar. La semivida de eliminación plasmática es de una hora aproximadamente. El aclaramiento plasmático es de 127-233 ml/minuto.
Farmacocinética en situaciones especiales:
– Insuficiencia hepática: En pacientes con una insuficiencia hepática moderada o grave, las concentraciones plasmáticas pueden verse aumentadas hasta 1,.5 veces con respecto a los individuos sanos. Aunque la semivida plasmática puede estar entre 7-9 horas y el AUC ser hasta 9 veces mayor, estos incrementos no son lo suficientemente significativos como para que sea necesario un reajuste posológico.
– Insuficiencia renal: En caso de insuficiencia renal o pacientes hemodializados, los parámetros farmacocinéticos apenas varían con respecto a individuos sanos, por lo que no es necesario realizar reajustes posológicos.
– Ancianos. En pacientes ancianos, en los que el grado de funcionalidad hepática se encuentra disminuida, se produce un aumento de la biodisponibilidad, con aumentos de la Cmax (26%) y del AUC (43%) debido al menor metabolismo hepático. Sin embargo no suelen ser necesarios reajustes posológicos.
– Metabolizadores lentos. Del 1-3% de la población blanca (y hasta el 20% en asiáticos) carece de la isoenzima CYP2C19, y van a metabolizar por tanto lentamente el pantoprazol. Sin embargo, no suele tener repercusiones significativas y no es necesario por lo tanto realizar un reajuste posológico.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO].
* Las presentaciones farmacéuticas de 20 mg se emplean para el tratamiento de la ERGE leve y sus síntomas asociados, como pirosis, regurgitación ácida u odinofagia. También para el tratamiento a largo plazo y la prevención de las recaídas de la esofagitis por reflujo.
* Las presentaciones farmacéuticas de 40 mg para la ERGE moderada a grave.

– [ULCERA PEPTICA]: Tratamiento de la [ULCERA GASTRICA] benigna, [ULCERA DUODENAL] o erosiones gastroduodenales.
– [SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON] y otras patologías asociadas a una hiperproducción de ácido gástrico.

Posología

DOSIFICACIÓN:

– Adultos, oral:
* ERGE:
a) Enfermedad leve y síntomas asociados: 20 mg/24 horas. Los síntomas suelen desaparecer al cabo de 2-4 semanas, mientras que la curación de la esofagitis suele requerir 4 semanas de tratamiento. Si no fuera suficiente, podría ser necesario un tratamiento adicional de 4 semanas más.
Los pacientes que respondan adecuadamente a la dosis de 20 mg, podrían controlar de nuevo los síntomas con esta dosis “a demanda” si apareciesen de nuevo. Si esta dosis no fuera suficiente para el control de la sintomatología, podría ser necesario instaurar un tratamiento continuado.
b) Enfermedad moderada a grave: 40 mg/24 horas durante 4 semanas. Puede ser necesario un período extra de tratamiento de 4 semanas más, en función de los resultados de la endoscopia. En casos especiales, como pacientes que no hayan respondido a otros fármacos, podría administrarse 80 mg/24 horas.
c) Prevención de recaídas en ERGE: 20 mg/24 horas, aumentándose a 40 mg/24 horas si fuera necesario. Tras la curación de la recaída, puede continuarse con 20 mg/24 horas.

* Úlcera duodenal: 40 mg/24 horas durante 2 semanas. En el caso de que la úlcera no haya cicatrizado, se puede necesitar un período extra de tratamiento de 2 semanas más. En casos especiales, como pacientes que no hayan respondido a otros fármacos, podría administrarse 80 mg/24 horas.
* Úlcera gástrica: 40 mg/24 horas durante 4 semanas. En el caso de que la úlcera no haya cicatrizado, se puede necesitar un período extra de tratamiento de 4 semanas más. En casos especiales, como pacientes que no hayan respondido a otros fármacos, podría administrarse 80 mg/24 horas.
* Zollinger-Ellison: La dosis de inicio es 80 mg/24 horas. Esta dosis se podrá aumentar o disminuir en función de la producción de ácido del paciente. Ocasionalmente, y de forma transitoria, podrían administrarse dosis superiores a 160 mg/24 horas. La duración del tratamiento dependerá de la evolución del paciente.

– Niños y adolescentes menores de 18 años, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento.
– Ancianos, oral: Se aconseja no superar la dosis de 40 mg/24 horas, excepto en el caso de pacientes para erradicar H. pylori, que emplearán la dosis habitual de 40 mg/12 horas.

Posología en situaciones especiales:
– Insuficiencia hepática: En el caso de insuficiencia hepática leve o moderada no suele ser necesario un reajuste posológico. Si se trata de una insuficiencia hepática severa, se recomienda no superar la dosis de 20 mg/24 horas. Si fuera necesario administrar dosis superiores, se administrarán 40 mg cada 2 días.
– Insuficiencia renal: Existe una experiencia limitada en pacientes con insuficiencia renal, por lo que se aconseja evitar superar la dosis de 40 mg/24 horas.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:

– Comprimidos: Se administrará preferiblemente en una sola toma, por las mañanas una hora antes del desayuno, tragando los comprimidos enteros con un poco de agua o zumo. Nunca se debe masticar el comprimidos, partirlo ni triturarlo. En el caso de administrar dosis superiores a 80 mg/24 horas, se aconseja dividir la dosis en dos tomas. El segundo comprimido se ingerirá antes de la cena.
Dosis omitidas: Tomarla lo antes posible. No tomarla si faltara poco tiempo para la dosis siguiente ni duplicar la dosis.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
– Infección por Helicobacter pylori en pacientes con insuficiencia hepática severa o renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto). No se recomienda la utilización del pantoprazol en estos pacientes para esta indicación específica, debido a que con las dosis a utilizar (véase posología), se desconoce el perfil de seguridad y eficacia.
– No debe administrarse en combinación con la asociación atazanavir+ritonavir por el riesgo de disminución de los niveles plasmáticos de atazanavir y pérdida de su eficacia que se ha registrado cuando esta asociación se administró conjuntamente con omeprazol.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. En el caso de pacientes con insuficiencia hepática grave, puede producirse un aumento de la biodisponibilidad oral y una disminución del aclaramiento hepático, por lo que puede ser necesario un reajuste posológico. No se aconseja sobrepasar las dosis de 20 mg/24 horas o 40 mg/48 horas.
Se debe monitorizar regularmente los niveles de enzimas hepáticas durante el tratamiento, especialmente en tratamientos largos o a altas dosis. En caso de un aumento de las enzimas hepáticas, debe suspenderse el tratamiento.
De igual manera, no se recomienda la utilización de pantoprazol en pacientes con insuficiencia hepática severa, para erradicar el Helicobacter pylori, debido a que se desconoce la seguridad y eficacia del pantoprazol a dosis superiores a 20 mg/24 horas en estos pacientes.
– [INSUFICIENCIA RENAL]. En pacientes con insuficiencia renal de cualquier tipo, incluidos los pacientes hemodializados, no se recomienda sobrepasar la dosis de 40 mg/24 horas, debido a la ausencia de datos que avalen la eficacia y seguridad de dosis superiores en estos pacientes. Por lo tanto, no se recomienda la utilización de pantoprazol en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto), para erradicar el Helicobacter pylori, debido a que se desconoce la seguridad y eficacia del pantoprazol a dosis superiores a 40 mg/24 horas en estos pacientes.
– [CANCER DE ESTOMAGO], [CANCER DE ESOFAGO]. El pantoprazol podría disminuir el dolor gástrico, enmascarando los síntomas del carcinoma gástrico o esofágico. Si el paciente experimenta antes o durante el tratamiento síntomas como dispepsia, disfagia, sensación de saciedad, síntomas de hemorragia gástrica, como melena, hematemesis o anemia, o pérdida de peso injustificada, deberá excluirse la presencia de enfermedad maligna del esófago o estómago, mediante gastroscopia y biopsia de las lesiones.
Debido al potente efecto antisecretor del pantoprazol, se ha observado en ratas un aumento leve a moderado de carcinomas gástricos durante el tratamiento crónico (2 años) con dosis elevadas. Hasta la fecha no se ha observado esta alteración en humanos después de tratamientos de un año.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene propilenglicol. A dosis superiores a 200 mg/kg en niños y 400 mg/kg en adultos puede producir síntomas parecidos a los del alcohol, por lo que puede disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene manitol. Dosis diarias superiores a 10 g pueden producir cierto efecto laxante leve.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
-Los comprimidos deben ser ingeridos enteros, con agua, 1 hora antes del desayuno. Si se requiere una segunda dosis, se tomará antes de la cena.
– Se debe consultar al médico si al cabo de varios días de tratamiento, los síntomas continúan o empeoran, notificando especialmente síntomas como sensación de saciedad, debilidad o pérdida de peso injustificada.
– Se debe avisar al médico si el paciente está en tratamiento con fármacos para el corazón.

– Se debe ingerir los comprimidos enteros, sin masticarlos, partirlos ni pulverizarlos.
– Se recomienda tomar el medicamento por el período de tiempo que haya dispuesto el médico, aunque los síntomas remitan.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Si el paciente experimenta síntomas como dispepsia, disfagia, sensación de saciedad, síntomas de hemorragia gástrica, como melena, hematemesis o anemia, o pérdida de peso injustificada, se deberá descartar la existencia de carcinoma esofágico o gástrico antes de administrar este medicamento.
– En pacientes con insuficiencia hepática grave, tratados con 40 mg de pantoprazol diarios, se deben monitorizar los niveles de enzimas hepáticas. En caso de aumento de éstas, se deberá interrumpir el tratamiento.

Interacciones

– Antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol). El pantoprazol produce un aumento del pH gástrico, que podría disminuir la absorción de los antifúngicos azólicos, con el riesgo de la pérdida de eficacia terapéutica. Aunque es una interacción farmacocinética bien documentada, se desconoce la significancia clínica que puede tener.
– Digoxina. Se han descrito pequeños aumentos en el AUC de digoxina, tras su administración conjunta. Parece ser que los efectos podrían ser debidos a un aumento de la absorción intestinal de la digoxina, por el aumento del pH. Aunque apenas existen evidencias clínicas, se sugiere controlar al paciente, debido al estrecho margen terapéutico de la digoxina.
– – Atazanavir: la administración conjunta de omeprazol con la asociación de antivirales (Atazanavir/Ritonavir) produjo en individuos sanos una reducción de la la AUC, Cmín y Cmáx de atazanavir del 76%, 78% y 72% respectivamente, probablemente debida a un aumento del pH gástrico inducido por el omeprazol. Se aconseja evitar la asociación de atazanavir con inhibidores de la bomba de protones.

Análisis clínicos

– Gastrina. El pantoprazol produce un aumento de los niveles de gastrina, que vuelven a sus límites normales al cabo de 3 meses de suspender el tratamiento.
– Transaminasas. Aumento en sangre tanto de GOT, como de GPT y GGT.
– Fosfatasa alcalina. Aumento en sangre.
– Bilirrubina. Aumento en sangre.
– Colesterol. Aumento en sangre.
– Triglicéridos. Aumento en sangre.
– Ácido úrico. Aumento en sangre.

Embarazo

Categoría B de la FDA. En estudios en animales, usando dosis muy superiores a las humanas (hasta 88 veces por vía oral o 6 veces por vía parenteral), no se han comprobado daños en el feto producidos por el pantoprazol. Sin embargo, no existen ensayos controlados ni adecuados en seres humanos, por lo que no se recomienda el uso del pantoprazol en mujeres embarazadas a no ser que los beneficios superen a los posibles riesgos.

Lactancia

Se desconoce si el pantoprazol se excreta con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento mientras dure la misma.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia del pantoprazol en niños, por lo que no se recomienda el uso de este medicamento en este grupo de edad.

Ancianos

No se han encontrado problemas específicos en este grupo de edad. Sin embargo, en pacientes ancianos, el grado de funcionalidad hepática y renal puede verse disminuido, con el consiguiente riesgo de acumulación del pantoprazol en sangre y la posible aparición de reacciones adversas. No se recomienda sobrepasar las dosis de 40 mg/24 horas en pacientes mayores de 65 años, salvo que la relación beneficio/riesgo sea positiva.

Reacciones adversas

El pantoprazol es bien tolerado y las reacciones adversas que puede producir son, por lo general, leves y reversibles. Se han registrado los siguientes efectos secundarios, si bien, en la gran mayoría de los casos, no se ha podido establecer una relación causal con el tratamiento con pantoprazol:
– Gastrointestinales: Es común (1-10%) la aparición de [DIARREA], [DOLOR ABDOMINAL], [FLATULENCIA], [ESTREÑIMIENTO]. Más raras (0.1-1.0%) son [NAUSEAS]. Reacciones adversas que aparecen en muy raras ocasiones (<0.1%) son [ANOREXIA], [SEQUEDAD DE BOCA], [COLITIS], [COLECISTITIS], [COLELITIASIS], [DISFAGIA], [HEMORRAGIA DIGESTIVA], [GLOSITIS], [HALITOSIS], [HEMATEMESIS], [MELENA], [ULCERA BUCAL], [PANCREATITIS], [ABSCESO] periodontal, [ULCERA GASTRICA], [ESTOMATITIS], [COLITIS ULCEROSA].
– Hepáticas: Puede producirse en muy raras ocasiones (<0.1%) [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS] (GOT, GPT y GGT), [ICTERICIA COLESTATICA], [HEPATITIS], [ICTERICIA] con o sin [INSUFICIENCIA HEPATICA].
– Neurológicas/psicológicas. Es frecuente (1-10%) la aparición de [CEFALEA]. Más raras (0.1-1.0%) son la [ANSIEDAD], [CONFUSION], [DEPRESION], que remite al finalizar el tratamiento, [ALUCINACIONES], [NERVIOSISMO], [PARESTESIA], [CONVULSIONES], [HIPERCINESIA], [REDUCCION DE LA LIBIDO], [VERTIGO], [NEURALGIA], [SOMNOLENCIA], [TEMBLOR].
– Cardiovasculares: Muy raramente [ARRITMIA CARDIACA], [HIPOTENSION], [HEMORRAGIA], [CARDIOPATIA ISQUEMICA], [SINCOPE], [TAQUICARDIA], [TROMBOFLEBITIS], [TROMBOSIS], vasodilatación, [HIPERTENSION ARTERIAL].
– Alérgicas/dermatológicas: Se han notificado raros casos de [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] (0.1-1.0%) con [PRURITO] y [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]. Mucho más rara (<0.1%) es la presencia de [URTICARIA], [ANGIOEDEMA], [ACNE], [DERMATITIS POR CONTACTO], [SEQUEDAD DE PIEL], [ERUPCIONES LIQUENIFORMES], [ULCERA CUTANEA] y reacciones dermatológicas graves como [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON] o [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA] (que puede ser extremadamente grave e incluso mortal). En casos puntuales (<0.1%) puede darse lugar a reacciones alérgicas graves con [ANAFILAXIA].
– Genitourinarias: Muy raramente [ALBUMINURIA], [CISTITIS], [DISMENORREA], [DISURIA], [EPIDIDIMITIS], [IMPOTENCIA SEXUAL], [CALCULOS RENALES], [NICTURIA], [PROSTATITIS], [VAGINITIS].
– Respiratorias: Muy raramente [ASMA], [TOS], [349;1], [NEUMONIA].
– Osteomusculares: Muy raras (<0.1%) son [ARTRITIS], [ARTROSIS], [DOLOR OSEO], [BURSITIS], [CALAMBRES MUSCULARES] en las piernas, [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA], que remiten tras finalizar el tratamiento.
– Hematológicas: Muy raramente (<0.1%) [EOSINOFILIA], [ANEMIA FERROPENICA], [LEUCOCITOSIS], [LEUCOPENIA], [TROMBOPENIA].
– Metabólicas: Muy raramente (<0.1%) [INCREMENTO DE LOS VALORES DE FOSFATASA ALCALINA], [HIPERBILIRRUBINEMIA], [HIPERCOLESTEROLEMIA], [HIPERURICEMIA].
– Sensoriales: Raramente (0.1-1.0%) aparecen [TRASTORNOS DE LA VISION]. Mucho más rara (<0.1%) es la aparición de [AMBLIOPIA], [CATARATAS], [DIPLOPIA], [GLAUCOMA], [SORDERA], [OTITIS EXTERNA].
– Generales: En ocasiones ha aparecido [FIEBRE], que remite tras finalizar el tratamiento, [EDEMA].

Sobredosis

Síntomas: La ingesta de dosis de 400-600 mg de pantoprazol no ha producido ningún síntoma.
Tratamiento: No existe un antídoto específico para el tratamiento de la sobredosis con pantoprazol. Como se une intensamente a proteínas plasmáticas, la hemodiálisis no es efectiva. El tratamiento debe ser sintomático.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002; pp 2865-6.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 44th Edition, 2002; pp 42-4.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003; pp 1250-6.
– Ficha técnica, 2001.
– Micromedex.
– PDR. Thomson, Montvale. 57th Edition, 2003; pp 3461-6.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Mayo de 2003.