Acción y mecanismo

– [DIURETICO], [DIURETICO DEL ASA], [ANTIHIPERTENSIVO]. La piretanida inhibe el cotransporte de sodio, potasio y cloruro, y en menor medida de calcio y magnesio, en la rama ascendente del asa de Henle, impidiendo la reabsorción de dichos electrolitos. El aumento de la osmolaridad del filtrado glomerular da lugar a una liberación de gran volumen de agua al pasar por los túbulos contorneado distal y colector.
La piretanida se comporta como un diurético potente de alto techo, eliminando grandes volúmenes de orina y favoreciendo la eliminación de hasta el 20-25% del sodio filtrado. Sus efectos son rápidos y de corta duración. Parece presentar un efecto seis veces superiores a la furosemida.
La piretanida, al igual que otros diuréticos del asa, parece actuar desde el interior de los túbulos de la nefrona, por lo que su actividad guarda más relación con el grado de excreción renal que con las concentraciones plasmáticas.

Farmacocinética

Vía oral:
– Absorción: La piretanida se absorbe casi completamente tras la administración oral (85-90%). Los efectos aparecen al cabo de 1,5 horas y se prolongan por 6-8 horas.
– Distribución: La piretanida presenta una gran unión a proteínas plasmáticas (95%). Su Vd es de 17 l.
– Metabolismo: La piretanida no se metaboliza en el organismo.
– Eliminación: La semivida de eliminación es de 1-1,7 horas, y su aclaramiento es de 100 ml/minuto.

Indicaciones

– [HIPERTENSION ARTERIAL]. Tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, oral: 6-12 mg/24 horas.
– Niños, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la piretanida en niños y adolescentes menores de 18 años.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
La piretanida debe administrarse en una única toma diaria, después del desayuno.

Contraindicaciones

– [ALERGIA A SULFAMIDAS] o hipersensibilidad a cualquier otro componente del medicamento. Debido a su similitud química con las sulfonilureas y las tiazidas, se recomienda evitar la utilización de piretanida en pacientes con [ALERGIA A SULFONILUREAS] o [ALERGIA A TIAZIDAS], ante el riesgo de reacciones de hipersensibilidad cruzada.
– [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO] grave y no corregido, como en caso de [HIPOVOLEMIA], [DESHIDRATACION], [HIPOPOTASEMIA] o [HIPONATREMIA] grave. La piretanida aumenta la eliminación de agua y de electrolitos, por lo que podría agravar aún más estos cuadros. Antes de iniciar un tratamiento con un diurético, debe normalizarse el equilibrio hidroelectrolítico.
– [ENCEFALOPATIA HEPATICA] asociado a cirrosis hepática. La utilización de diuréticos en estos pacientes podría empeorar la encefalopatía hepática como consecuencia del desequilibrio hidroelectrolítico.
– [ANURIA]. Los pacientes con insuficiencia renal y anuria no suelen responder a la piretanida, por lo que se recomienda evitar su utilización.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria, malaabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]. Los pacientes con insuficiencia renal suelen presentar alteraciones hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-básico, que podrían ser agravadas por los diuréticos. Se recomienda por lo tanto normalizar estos desequilibrios antes de iniciar un tratamiento con piretanida.
En estos pacientes es más normal que aparezcan reacciones adversas como hipotensión, encefalopatía hepática y ototoxicidad, por lo que se recomienda ajustar cuidadosamente la dosis. Por otra parte, estos pacientes podrían requerir mayores dosis para alcanzar los objetivos terapéuticos.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]. En pacientes con insuficiencia hepática, y especialmente en caso de [CIRROSIS HEPATICA ALCOHOLICA], los diuréticos pueden desencadenar más fácilmente una encefalopatía hepática y coma hepático como consecuencia de la hipopotasemia. De igual manera, es más común la aparición de arritmias cardiacas con motivo de la posible hipomagnesemia. Se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes, iniciando el tratamiento preferiblemente en el hospital con dosis bajas y monitorización frecuente de los niveles de potasio. Si fuera necesario, se procederá a la administración de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores y/o antagonistas de aldosterona. Es recomendable evitar su utilización en situaciones graves (Véase Contraindicaciones).
– Hipotensión. Los diuréticos pueden dar lugar en ocasiones a fenómenos de hipotensión, sobre todo en personas mayores y en aquellas con cuadros que predispongan hacia la depleción hidrosalina, como pacientes con [VOMITOS] o [DIARREA] intensa. La hipotensión podría favorecer la aparición de shock cardiovascular y precipitar la aparición de un infarto agudo de miocardio o de una vasculopatía cerebral, por lo que se aconseja extremar las precauciones y evitar situaciones de hipotensión, especialmente en pacientes con [INSUFICIENCIA CORONARIA] o [ISQUEMIA CEREBRAL]. Se recomienda utilizar la dosis mínima de piretanida que consiga controlar la enfermedad, y evaluar periódicamente la presión arterial.
– [DIABETES]. La piretanida podría incrementar los niveles de glucemia, por lo que se recomienda evaluarlos periódicamente.
– [DISLIPEMIA]. Los diuréticos del asa se han asociado con incrementos de los niveles de lípidos plasmáticos, lo que podría aumentar el riesgo cardiovascular. Estos aumentos parecen producirse al principio del tratamiento, son ligeros y suelen revertir con el tratamiento continuado. No obstante, se recomienda controlar periódicamente los niveles de colesterol y triglicéridos, sobre todo en pacientes con [HIPERCOLESTEROLEMIA] o [HIPERTRIGLICERIDEMIA].
– Historial de [GOTA]. Se han descrito aumentos asintomáticos de los niveles de ácido úrico, y en ocasiones ataques agudos de gota. Se recomienda por lo tanto extremar las precauciones en estos pacientes y en aquellos con [HIPERURICEMIA].
– [LUPUS ERITEMATOSO]. Se han descrito exacerbaciones de los síntomas del lupus eritematoso sistémico.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]. Se han descrito algunos casos de reacciones de fotosensibilidad con diuréticos del asa, por lo que se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa) hasta comprobar la tolerabilidad del medicamento.
– [HIPOPROTEINEMIA]. En pacientes con bajos niveles de proteínas, como en el caso de síndrome nefrótico, parece disminuir la eficacia de la piretanida, potenciándose de igual modo su ototoxicidad. Es aconsejable ajustar cuidadosamente la posología.
– [HIPERTROFIA PROSTATICA]. En pacientes con obstrucción intensa de la uretra podría aparecer retención urinaria. Antes de iniciar el tratamiento con piretanida se debe asegurar que el flujo de orina no está impedido.
– Hipovolemia y depleción de electrolitos. Los diuréticos del asa pueden dar lugar a hipovolemia sintomática, alcalosis hipoclorémica y disminución de los niveles de electrolitos, especialmente de sodio, potasio y cloruro, y en menor medida de calcio y magnesio. La hipopotasemia constituye un factor de riesgo importante en pacientes con cardiopatías, y puede incrementar la toxicidad de los digitálicos. Esta hipopotasemia es más frecuente en pacientes con cirrosis hepática, diuresis intensa, dietas pobres en potasio o tratados con corticoides sistémicos o análogos de ACTH.
No debe nunca iniciarse un tratamiento con piretanida sin antes normalizar el posible desequilibrio hidroelectrolítico que presenta el paciente (Véase Contraindicaciones). De igual manera se recomienda controlar periódicamente los niveles de electrolitos y dióxido de carbono, especialmente si el paciente refiere sed intensa, sequedad de boca, anorexia, debilidad, letargia, somnolencia, agitación, dolores o calambres musculares, miastenia, tetania, hipotensión, oliguria, taquicardia, náuseas y vómitos. En el caso de que se produjese un desequilibrio, se recomienda suspender el diurético temporalmente, hasta corregir dicha alteración, y reinstaurar de nuevo el tratamiento utilizando una dosis menor. El riesgo de hipopotasemia se puede reducir empleando dosis bajas de piretanida, siguiendo una dieta pobre en sodio y rica en potasio, o asociándola a un ahorrador de potasio, un IECA o un ARAII.
– Ototoxicidad. La utilización de diuréticos del asa se ha asociado en ocasiones con la aparición de tinnitus, vértigo y/o sordera, normalmente reversibles. La sordera suele durar 1-24 horas, aunque en ocasiones se han dado casos permanentes. Estos fenómenos de ototoxicidad han aparecido especialmente en pacientes tratados con muy altas dosis, insuficiencia renal o tratamiento conjunto con otros fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, cisplatino, vancomicina). Se recomienda vigilar al paciente y ante cualquier síntoma de ototoxicidad (pérdida de agudeza acústica, tinnitus, vértigo), suspender el tratamiento y evaluar al paciente.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sacarosa. La administración de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– El tratamiento con piretanida no supone que no deban seguirse las recomendaciones higiénico-sanitarias (restricción de sal, evitar alcohol y tabaco, hacer dieta y ejercicio).
– Se recomienda tomar la piretanida en una dosis única.
– Se aconseja no sobrepasar las dosis recomendadas.
– En caso de que aparezca mareo, especialmente al levantarse de la cama o una silla, vértigos, sordera o pitidos en los oídos, sed intensa, somnolencia, calambres o debilidad muscular, se aconseja acudir al médico.
– No se debe tomar ningún otro medicamento sin prescripción médica.
– Se recomienda evitar la exposición directa a la luz del sol o a la ultravioleta sin protección adecuada (filtros solares, ropa).
– Es aconsejable extremar las precauciones si se debe conducir o realizar tareas peligrosas.
– Se advierte a los deportistas que este medicamento puede dar positivo en un control antidopaje.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Los tratamientos con diuréticos deben iniciarse con las dosis menores, ajustando posteriormente la posología a las necesidades del paciente.
– No se debe iniciar un tratamiento con piretanida hasta haber corregido el posible desequilibrio electrolítico del paciente.
– Se recomienda monitorizar periódicamente la presión arterial y los niveles de sodio, potasio, glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, BUN y creatinina.
– En caso de hipopotasemia, se procederá a disminuir la dosis del diurético, instaurar una dieta pobre en sodio y rica en potasio a administrar un suplemento de potasio o un diurético ahorrador de potasio o a combinar el tratamiento con un IECA o ARAII.
– Se recomienda evaluar el tratamiento en caso de que el paciente describa síntomas de ototoxicidad.

Interacciones

– AINE. La administración concomitante de un AINE podría reducir el efecto diurético y antihipertensivo. Por otra parte, el empleo simultáneo de un AINE y un diurético puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal asociado al AINE, especialmente en pacientes deshidratados y con hipovolemia.
– Aminoglucósidos. Existe un mayor riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Ante el riesgo de ototoxicidad irreversible, se recomienda evitar su asociación. En caso de que esto no fuera posible, se deben utilizar bajo riguroso control médico, controlando los niveles plasmáticos del aminoglucósido, y vigilando al paciente por si apareciesen síntomas de ototoxicidad (vértigo, tinnitus, pérdida de agudeza acústica) o nefrotoxicidad (oliguria, incremento de los niveles de creatinina plasmática).
– Antihipertensivos. A pesar de que los diuréticos se han asociado con éxito para el tratamiento de la hipertensión con otros antihipertensivos como IECA, beta-bloqueantes o antagonistas del calcio, se puede potenciar el riesgo de hipotensión. Puede ser necesario suspender el tratamiento algunos días antes de iniciar el tratamiento con otro antihipertensivo.
– Digoxina. La hipopotasemia podría aumentar el riesgo de toxicidad por digoxina (arritmias cardíacas). Se recomienda controlar los niveles de potasio, y en caso de hipopotasemia (<3,5 mEq/l) reducir la dosis de piretanida, administrar suplementos de potasio o asociar un diurético ahorrador de potasio o un IECA.
– Diuréticos tiazídicos. Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico por sinergismo.
– Fármacos hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, corticosteroides, tetracosáctido, amfotericina B, carbenoxolona, regaliz a altas dosis, laxantes en caso de uso prolongado). Existe mayor riesgo de hipopotasemia, por lo que se recomienda controlar los niveles de potasio y si fuera necesario proceder a administrar un suplemento de potasio o un diurético ahorrador.
– Fenotiazinas. Las fenotiazinas podrían incrementar el riesgo de hipotensión ortostática, al asociarlas a fármacos antihipertensivos como los diuréticos. Se recomienda vigilar al paciente y controlar periódicamente la presión arterial, especialmente al inicio del tratamiento.
– Litio. Se han descrito algunos casos de intoxicación por litio en pacientes tratados con diuréticos del asa cuando el paciente tenía otros factores de riesgo como dietas hiposódicas. Se recomienda evitar la asociación, y si no fuera posible, monitorizar periódicamente los niveles de litio.
– Pemetrexed. La piretanida podría reducir la eliminación del pemetrexed.
– Prolongadores del intervalo QT (adenosina, antagonistas 5-HT3, antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos a altas dosis, ciertos antihistamínicos H1, antipalúdicos, trióxido de arsénico, formoterol, contrastes de gadolinio, ivabradina, levacetilmetadol, levosimendan, macrólidos, neurolépticos, pentamidina, algunas fluoroquinolonas, dasatinib, sunitinib, suxametonio, tacrolimús, vardenafilo). La hipopotasemia inducida por diuréticos del asa podría incrementar el riesgo de prolongación del intervalo QT y la aparición de arritmias cardiacas ventriculares graves como la torsade de pointes. Se aconseja extremar las precauciones en estos pacientes, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.

Análisis clínicos

– Ácido úrico. Incrementos ligeros y reversibles de sus niveles plasmáticos.
– BUN. Incrementos ligeros y reversibles de sus niveles plasmáticos.
– Calcio. Disminución de sus niveles plasmáticos.
– Colesterol. Incremento transitorio de los niveles de colesterolemia. Estos aumentos desaparecieron a lo largo del tratamiento crónico.
– Creatinina sérica. Incrementos ligeros y reversibles de sus niveles plasmáticos.
– Glucosa. Incremento ligero de sus niveles en sangre.
– Magnesio. Disminución o aumento de sus niveles plasmáticos.
– Potasio. Disminución de sus niveles plasmáticos, especialmente en pacientes con cirrosis hepática alcohólica, tratados con altas dosis de diuréticos, con restricciones dietéticas de potasio, diuresis intensa o tratados con corticoides o análogos de ACTH.
– Sodio. Disminución de sus niveles plasmáticos.
– Triglicéridos. Incrementos de los niveles de triglicéridos. Estos aumentos parecieron desaparecer a lo largo del tratamiento crónico.

Embarazo

No se han realizado ensayos adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el uso de la piretanida sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras, y siempre y cuando los beneficios superen los posibles riesgos. Las únicas probables indicaciones para la piretanida durante el embarazo serían desórdenes cardiovasculares tales como edema pulmonar, hipertensión severa e insuficiencia cardiaca congestiva.
El uso rutinario de diuréticos durante el embarazo normal es inadecuado y puede conllevar riesgos innecesarios. Estos fármacos no evitan la aparición de toxemia gravídica y no son útiles en el tratamiento de la toxemia.

Lactancia

La piretanida parece excretarse con la leche materna. Se desconocen las posibles consecuencias para el lactante, pero ante el riesgo de reacciones adversas graves y debido a que los diuréticos pueden inhibir la lactancia materna, se recomienda evitar su utilización o suspender la lactancia materna.

Niños

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la piretanida en niños y adolescentes menores de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

Ancianos

Los ancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas de los diuréticos, especialmente a la predisposición al desequilibrio hidroelectrolítico y a la hipotensión. Se recomienda extremar las precauciones en estos pacientes y no emplearlos durante largos períodos de tiempo.

Efectos sobre la conducción

La piretanida puede dar lugar a hipotensión y somnolencia, especialmente al inicio del tratamiento o al modificar la dosificación. Podría afectar sustancialmente a la capacidad para conducir y/o manejar maquinaria. Los pacientes deberán evitar manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que tengan la certeza razonable de que el tratamiento farmacológico no les afecta de forma adversa.

Reacciones adversas

Los efectos secundarios de la piretanida son dosis-dependientes, y la consecuencia natural a su propia actividad farmacológica. Se han descrito las siguientes reacciones adversas:
– Digestivas. [NAUSEAS], [VOMITOS], [ANOREXIA], [DIARREA], [DISPEPSIA], [ESTREÑIMIENTO], [CALAMBRES ABDOMINALES] o [SEQUEDAD DE BOCA].
– Hepáticas. [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS]. Se ha desarrollado [ENCEFALOPATIA HEPATICA] en pacientes con cirrosis o ascitis como consecuencia de los desequilibrios electrolíticos.
– Cardiovasculares. La hipovolemia intensa puede dar lugar a fenómenos de [HIPOTENSION] e [HIPOTENSION ORTOSTATICA]. En casos extremos puede aparecer [TROMBOSIS] y [EMBOLIA] como consecuencia de la hemoconcentración.
– Neurológicas/psicológicas. Raramente aparece [VERTIGO], [MAREO], [CEFALEA], como consecuencia de la hipotensión.
– Genitourinarias. La disminución de la volemia puede dar lugar a [INSUFICIENCIA RENAL] transitoria.
– Alérgicas/dermatológicas. Ocasionalmente se pueden producir [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD] y [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], con [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] o [PRURITO].
– Metabólicas. Se han comunicado casos de [HIPERURICEMIA], que raramente pueden desencadenar [GOTA]. También [HIPERGLUCEMIA], [HIPERCOLESTEROLEMIA], [HIPERTRIGLICERIDEMIA], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE NITROGENO UREICO] transitorio y [INCREMENTO DE LOS VALORES DE CREATININA SERICA].
– Hidroelectrolíticas. Debido a los efectos diuréticos de la piretanida, puede aparecer [HIPOVOLEMIA] y [DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO], con [HIPOPOTASEMIA], [HIPONATREMIA], [HIPOCALCEMIA], [HIPOMAGNESEMIA], [HIPOCLOREMIA] y [ALCALOSIS METABOLICA] hipopotasémica o hipoclorémica. En orina es normal que aparezca [HIPERCALCIURIA]. Estos desequilibrios son más normales en caso de dosis elevadas, cirrosis hepática o pacientes con restricciones de sodio.
Estos cuadros pueden cursar con manifestaciones como [POLIDIPSIA], [DESHIDRATACION], [CONFUSION], [MIASTENIA], [CALAMBRES MUSCULARES], [TETANIA] (muy raramente) o [ARRITMIA CARDIACA].
– Hematológicas. Se ha descrito [TROMBOPENIA].

Sobredosis

Síntomas: Aunque no se dispone de datos relativos a intoxicaciones por piretanida, es de esperar que aparezca un cuadro similar al de la intoxicación por furosemida. En caso de sobredosis aguda aparece una pérdida importante de agua y electrolitos, apareciendo en casos graves hipovolemia y desequilibrio electrolítico, especialmente hipopotasemia. Esto puede dar lugar a hipotensión intensa, con colapso circulatorio y trombosis, y síntomas de depleción electrolítica como debilidad, mareos, confusión mental, anorexia, vómitos, arritmias cardiacas, incluyendo casos de bloqueo aurículo-ventricular o fibrilación ventricular, convulsiones o letargia. En los casos más graves puede aparecer insuficiencia renal aguda, delirio, parálisis flácida, apatía, coma e incluso muerte.
Tratamiento: No existe antídoto específico para la piretanida. En caso de ingestión reciente se puede proceder a favorecer la eliminación de la fracción no absorbida, a través de las medidas habituales como el lavado gástrico con administración de carbón activo, o la administración de eméticos o laxantes salinos.
Se mantendrá vigilado al paciente, monitorizando los niveles de electrolitos, la presión arterial y la funcionalidad renal. Se instaurará un tratamiento sintomático. Es importante corregir las alteraciones hidroelectrolíticas, que pueden requerir la administración de fluidos parenterales o de suplementos de electrolitos, especialmente potasio.
En caso de ser necesario, se procederá a instaurar la respiración artificial.
No es de esperar que la piretanida se elimine mediante hemodiálisis, como consecuencia de su elevada unión a proteínas plasmáticas.

Dopajes

La piretanida es una sustancia prohibida tanto dentro como fuera de la competición.

Referencias bibliográficas

– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33rd Edition, 2002.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Diciembre, 2006.