Acción y mecanismo

– [ANTICUERPO MONOCLONAL INHIBIDOR VEGF]. Ranibizumab es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado empleado en el tratamiento de la degeneración macular neovascular (exudativa) asociada a la edad (DMAE). Se une de forma selectiva, con una elevada afinidad y de forma prácticamente irreversible a las isoformas del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular Extravascular A (VEGF110, VEGF121, VEGF165), impidiendo su acoplamiento a sus receptores (VEGFR-1 y VEGFR-2) y con ello la proliferación de células endoteliales y la neovascularización, así como la exudación vascular, todo lo cual está relacionado con la progresión de la forma neovascular de la DMAE.
El VEGF165 es la isoforma del VEGF más estrechamente implicada en la neovascularización ocular patológica, a través de la inducción de la angiogénesis, en el aumento de la permeabilidad vascular y en procesos de carácter inflamatorio, todos los cuales son factores que contribuyen a la progresión de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) de carácter ne-ovascular.

Farmacocinética

Tras la administración intravítrea mensual de ranibizumab a pacientes con DMAE neovascular, las concentraciones séricas de ranibizumab fueron en general bajas, con niveles máximos (Cmax) por debajo de la concentración de ranibizumab necesaria para inhibir la actividad biológica del VEGF en un 50% (11-27 ng/ml, valorado en un ensayo de proliferación celular in vitro). La Cmax fue proporcional a la dosis, en el rango de dosis de 0,05 a 1,0 mg/ojo. En base al análisis farmacocinético poblacional y a la desaparición sérica de ranibizumab en pacientes tratados con la dosis de 0,5 mg, el promedio de la t1/2 vítrea de ranibizumab es de 10 días aproximadamente. Tras la administración intravítrea mensual de 0,5 mg/ojo, se prevé que la Cmax de ranibizumab sérica alcanzada aproximadamente 1 día después de la administración, varíe en general en un rango de entre 0,79 y 2,90 ng/ml, y que la Cmin varíe en general en un rango de entre 0,07 y 0,49 ng/ml.

Indicaciones

– [DEGENERACION MACULAR ASOCIADA A LA EDAD] neovascular (exudativa).

Posología

-Vía intravítrea: La dosis recomendada es 0,5 mg (0,05 ml).
-El tratamiento con ranibizumab se inicia con una fase de carga, que consiste en una inyección al mes durante tres meses consecutivos, seguida de una fase de mantenimiento en la cual se deberá controlar la agudeza visual de los pacientes mensualmente. Si el paciente experimenta una pérdida de agudeza visual superior a 5 letras (ETDRS o equivalente a una línea Snellen), se le deberá administrar ranibizumab.
– El intervalo entre dos dosis no debe ser inferior a 1 mes.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN
– Antes del tratamiento, se deberá instruir al paciente en la autoadministración de gotas antimicrobianas (cuatro veces al día durante 3 días, antes y después de cada inyección).
– El procedimiento de inyección deberá llevarse a cabo bajo condiciones asépticas, que incluyen el lavado quirúrgico de las manos, el uso de guantes estériles, un campo estéril, un blefarostato estéril para los párpados (o equivalente) y la disponibilidad de una paracentesis estéril (en caso necesario). Antes de realizar el procedimiento de inyección intravítrea, se deberá evaluar detalladamente la historia clínica del paciente en cuanto a reacciones de hipersensibilidad. Antes de la inyección se deberá desinfectar la piel de la zona periocular, párpado y superficie ocular, y se deberá administrar una anestesia adecuada y un microbicida tópico de amplio espectro (ver instrucciones de uso).

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
– Pacientes con [INFECCIONES OFTALMOLOGICAS] o perioculares o con sospecha de éstas.
– Pacientes con inflamación intraocular grave.

Precauciones

– [DESPRENDIMIENTO DE RETINA] regmatógeno, [CATARATAS] traumática iatrogénica.
– Endolftalmitis, [INFECCION] : Deberá realizarse un seguimiento de los pacientes durante la semana posterior a la inyección para poder administrar tratamiento temprano en caso de infección. Se deberá instruir a los pacientes sobre la necesidad de comunicar inmediatamente cualquier síntoma que sugiera endoftalmitis o cualquiera de los acontecimientos mencionados anteriormente.
– [HIPERTENSION OCULAR]: Se han observado aumentos de la presión intraocular en los 60 minutos siguientes a la inyección. Por lo tanto se deberá realizar un seguimiento y tratar adecuadamente, tanto de la presión intraocular como de la perfusión de la cabeza del nervio óptico.
– No se ha estudiado la seguridad y la eficacia de la terapia con ranibizumab administrada en los dos ojos de forma concurrente. Si se lleva a cabo el tratamiento bilateral a la vez, esto podría conllevar un incremento de la exposición sistémica, lo cual podría aumentar el riesgo de efectos adversos sistémicos.
– Inmunogenicidad: Como ocurre con todas las proteínas de uso terapéutico, hay un potencial de inmunogenicidad. Se deberá instruir a los pacientes sobre la necesidad de notificar si la inflamación intraocular incrementa en su gravedad, lo que puede ser un signo clínico atribuible a la formación de anticuerpos intraoculares. Ranibizumab no ha sido estudiado en pacientes que hubieran recibido previamente inyecciones intravítreas, no se deberá administrar de forma concurrente con otros agentes anti-VEGF (sistémicos u oculares).
– La administración se deberá aplazar y el tratamiento no deberá reanudarse antes del siguiente tratamiento programado en caso de:
*una disminución en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 0=<30 letras comparado con la última evaluación de la agudeza visual;
*una presión intraocular de =<30 mmHg;
*una rotura retiniana;
*una hemorragia subretiniana que afecte al centro de la fóvea, o, si el tamaño de la hemorragia es =<50% del área total de la lesión;
*cirugía intraocular realizada en los 28 días previos o prevista durante los 28 días posteriores.
El tratamiento se deberá discontinuar en sujetos con desprendimiento de retina regmatógeno o agujeros maculares en estadíos 3 ó 4.

Embarazo

No existen datos sobre la utilización de ranibizumab en mujeres embarazadas. No existen estudios en animales. Cabe esperar que la exposición sistémica a ranibizumab tras la administración ocular sea muy baja, pero debido a su mecanismo de acción, ranibizumab debe considerarse como potencialmente teratogénico y embrio/fetotóxico. Por ello ranibizumab no se deberá usar durante el embarazo salvo que el beneficio esperado supere el riesgo potencial para el feto. Las mujeres en edad fértil deberán utilizar un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento.

Lactancia

Se desconoce si ranibizumab se excreta en la leche materna. No se recomienda la lactancia durante el uso de este medicamento.

Niños

No se recomienda el uso de este medicamento en niños y adolescentes debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia en estas subpoblaciones.

Ancianos

No se requiere ningún ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada.

Efectos sobre la conducción

El procedimiento de tratamiento con este medicamento puede producir alteraciones visuales transitorias, que pueden afectar la capacidad para conducir o utilizar máquinas. Los pacientes que experimenten estos signos no deben conducir ni utilizar máquinas hasta que dichas alteraciones visuales transitorias remitan.

Reacciones adversas

– Cardiacos : (0.1-1%): [FIBRILACION AURICULAR].
– Sistema nervioso: (>10%): [CEFALEA].
– Oculares: (>10%): [HEMORRAGIA RETINIANA], [DOLOR OCULAR], partículas flotantes en el vítreo, [HIPERTENSION OCULAR], desprendimiento de vítreo, inflamación intraocular, irritación ocular, [CATARATAS], sensación de cuerpo extraño en los ojos, alteración visual, [BLEFARITIS], fibrosis subretiniana, [OJO ROJO], agudeza visual borrosa/disminuída, [SEQUEDAD DE OJOS], vitritis. (1-10%): Molestia ocular, opacificación de la cápsula posterior, exudados retinianos, reacciones en el lugar de inyección, lacrimación aumentada, prurito ocular, [CONJUNTIVITIS] , maculopatía, desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano. (0.1-1%): Degeneración retiniana, [IRITIS], iridociclitis, queratitis punctata, queratopatía, dellen, estrías corneales, trastorno retiniano, trastorno del cuerpo vítreo, [FOTOFOBIA], catarata nuclear, células flotantes en la cámara anterior, abrasión corneal, [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], hemorragia vítrea, [UVEITIS], endoftalmitis, desprendimiento de retina, desgarro retiniano, hemorragia ocular, edema palpebral, irritación palpebral, [CEGUERA], edema corneal, hipopion.
– Respiratorios: (0.1-1%): [TOS], [1442;1], aumento de la secreción de las vías respiratorias altas
– Gastrointestinales: (1-10%): [NAUSEAS].
– Piel: (0.1-1%): Queratosis liquenoide.
– Musculoesqueléticos: (1-10%): [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [LUMBALGIA].
– Infecciones: (1-10%): [BRONQUITIS], [ANEMIA].
– Vasculares: (>10%): [HIPERTENSION ARTERIAL]. La absorciçon sistémica de inhibidores del VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) muy potentes se ha relacionado con acontecimientos tromboembólicos arteriales, según define la Antiplatelet Trialists’ Collaboration, que incluyen muertes vasculares, infartos de miocardio no mortales, accidentes cerebrovasculares isquémicos no mortales y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos no mortales. Cuando se combinaron los datos del primer año de los tres ensayos fase III (MARINA, ANCHOR y PIER), la incidencia global de acontecimientos tromboembólicos arteriales fue mayor para los pacientes tratados con ranibizumab 0,5 mg (2,5%) en comparación con el brazo control (1,1%). Sin embargo, en el segundo año del ensayo MARINA, el índice de acontecimientos tromboembólicos arteriales fue similar en los pacientes tratados con ranibizumab 0,5 mg (2,6%) comparado con los pacientes incluidos en el brazo control (3,2%).

Sobredosis

Dado que este medicamento es administrado por oftalmólogos con experiencia en la administración de inyecciones intravítreas, la probabilidad de sobredosis es muy baja. En los ensayos clínicos sólo se han notificado dos casos de sobredosis accidental. Un paciente recibió 1,2 mg en lugar de la dosis aleatorizada (0,3 mg) mientras que el segundo paciente fue tratado con 2,0 mg en lugar de 0,5 mg. No se relacionó ningún efecto adverso con estas sobredosis exceptuando aumentos leves y transitorios de la presión intraocular. En caso de sobredosis, se deberá realizar un seguimiento y tratamiento de la presión intraocular, si el médico lo considera necesario.

Precauciones especiales de conservación

Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C).
No congelar.
Conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

– Antes de extraer la solución, se deberá desinfectar la parte exterior del tapón de goma del vial. Incorporar una aguja con filtro de 5 um a una jeringa de 1 ml. Se debe extraer todo el contenido manteniendo el vial en posición vertical. La aguja con filtro se deberá desechar tras extraer el contenido del vial, y no se debe utilizar para la inyección intravítrea.
– Por tanto, la aguja con filtro se sustituirá por una aguja estéril para realizar la inyección intravítrea. Se deberá expulsar el contenido hasta que la punta del émbolo coincida con la línea que marca los 0,05 ml en la jeringa.
– La aguja de inyección se deberá introducir 3,5-4,0 mm por detrás del limbo en la cavidad vítrea, evitando el meridiano horizontal y en dirección al centro del globo. Seguidamente debe liberarse el volumen de inyección de 0,05 ml; las inyecciones siguientes deberán aplicarse cada vez en un punto escleral distinto.