Acción y mecanismo

Antimalárico, activo sobre las formas asexuadas eritrocitarias de
Plasmodium malariae. P. ovale, P. vivax y algunas cepas de P.
falciparum. Es gametocida sobre P. malariae y P. vivax. Asimismo,
es activo frente a formas extraintestinales de Entamoeba
histolytica.

Farmacocinética

– Absorción: se absorbe rápida y completamente por vía oral, alcanzando las concentraciones máximas se alcanzan al cabo de 3 horas. Para la profilaxis del paludismo, las concentraciones plasmáticas deben ser superiores a 9,6 g/l (< 30 nmol/l), es decir, de aproximadamente 12,8-32 g/l. El tratamiento del paludismo requiere unas concentraciones de 96-192 g/l.
– Distribución: Su volumen de distribución es amplio. En sangre total, la mayor parte de la cloroquina está ligada a los elementos celulares. La fracción plasmática se encuentra ligada a las proteínas en un 50-60%. En el transcurso del tratamiento, la cloroquina se va acumulando en los órganos. Las concentraciones en corazón, pulmón, riñón e hígado son del orden de más de 10 veces la concentración plasmática, mientras que la concentración en las células parenquimatosas y pigmentadas son de 100-500 veces e incluso hasta 1.000 veces la concentración plasmática, respectivamente.
-Metabolismo: La metabolización se produce en el hígado, siendo el principal metabolito la monodesetilcloroquina, la cual se excreta por la bilis y los riñones. La monodesetilcloroquina tiene todavía cierta actividad antipalúdica.
– Eliminación: La excreción del fármaco es lenta. Un 40-70% de la cloroquina se elimina inalterada por vía renal. La semivida estimada en un sistema multicompartimental es de 30-60 días.

Indicaciones

– [PALUDISMO]: Profilaxis y tratamiento del paludismo, excepto cepas resistentes.
– [ARTRITIS REUMATOIDE]: incluyendo la artritis reumatoide juvenil y la espondiloartritis.
– Conectivopatías y enfermedades del colágeno, tales como [LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO], [ESCLEROSIS SISTEMICA], [SARCOIDOSIS], actinodermatosis, [ROSACEA] y [DERMATITIS HERPETIFORME] maligna.
– Otras infecciones protozoarias o por helmintos: [GIARDIASIS], [AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL], distoma hepático, paragonimiasis y [LEISHMANIASIS] mucosa americana.

Posología

Equivalencia: 250 mg de cloroquina difosfonato (1 comprimido) equivalen a 150 mg de cloroquina base. La dosis siguientes se expresan en cloroquina base.
– Profilaxis del paludismo (malaria): en general se recomienda dosis inicial de 2 X 5 mg de cloroquina base/kg y dosis de mantenimiento de 5 mg/cloroquina base/kg una vez por semana. La profilaxis debe mantenerse con la misma dosis durante otras 4-6 semanas de abandonar la zona palúdica. Adultos: dosis incial de 2 x 300 mg de cloroquina base (2 X 2 comprimidos) 1 semana antes del viaje, o en 2 días sucesivos al inicio del mismo. Mantenimiento, 300 mg de cloroquina base (2 comprimidos) 1 vez/semana, tomados el mismo día de cada semana. Niños: dosis inicial de 2 X 5 mg de cloroquina base/kg 1 semana antes del viaje o en 2 días sucesivos al inicio del mismo. Mantenimiento, 5 mg de cloroquina base/kg 1 vez/semana. La pauta terapéutica dependerá de la región y de la sensibilidad de los parásitos.
– Tratamiento del paludismo: en general la dosis total es de 25-30 mg de cloroquina base/kg (oral) distribuida durante 3-4 días para lo que inicialmente se administrarán 10 mg de cloroquina base/kg seguido a las 6 h de 5 mg de cloroquina base/kg y psoteriormente, otros 5 mg de cloroquina base/kg como dosis diaria durante los 2-3 días siguentes. Adultos: inicialmente 600 mg de cloroquina base (4 comprimidos) seguidos a las 6 h de 300 mg de cloroquina base (2 comprimidos) y continuando con 300 mg de cloroquina base (2 comprimidos)/24 h durante los 2-3 días siguientes. Niños: utilizar la dosis oral anteriormente descrita correspondiente a su peso.
– Artritis reumatoidea, espondilitis: Adultos: 150 mg de cloroquina base (1 comprimido)/24 h. No superar los 2,5 mg de cloroquina base/kg debido al riesgo de retinopatía con el tratamiento a largo plazo. Evaluar los resultados del tratamiento no antes de 4-12 semanas. Si no hay mejoría a los 6 meses, suspender el tratamiento. La dosis total acumulada no debe superar los 100 g de cloroquina base. Niños: 2,5 mg de cloroquina base/kg.
– Lupus eritematoso: Adultos: 450 mg de cloroquina base (3 comprimidos)/día los primeros 10 días, continuando con 150 mg de cloroquina base (1 comprimido)/24 h durante 3-5 semanas. Niños mayores: 1/2-2/3 de la dosis de adultos. Niños pequeños: 1/4-1/3 de la dosis de adultos.
– Actinodermatosis: Adultos: 150 mg de cloroquina base (1 comprimido)/24 h durante varias semanas, pasando luego a 150 mg de cloroquina base (1 comprimido) 2-3 días a la semana. Niños mayores: 1/2-2/3 de la dosis de adultos. Niños pequeños: 1/4-1/3 de la dosis de adultos.
– Rosácea: Adultos: 450 mg de cloroquina base (3 comprimidos)/día los 10 primeros días, 300 mg de cloroquina base (2 comprimidos)/día los 10 días siguientes y finalmente 150 mg de cloroquina base (1 comprimido)/24 h durante meses. Niños mayores: 1/2-2/3 de la dosis de adultos. Niños pequeños: 1/4-1/3 de la dosis de adultos.
– Lambliasis: Adultos: 450 mg de cloroquina base (3 comprimidos)/día durante 5 días consecutivos. Niños: 1/3-2/3 de la dosis anterior según edad. En caso de recidiva, repetir el tratamiento después de 8-10 días.
– Sarcoidosis, adultos: 150-300 mg de cloroquina base (1-2 comprimidos)/día durante 3-6 meses.
– Amebiasis extraintestinal: Adultos: 450 mg de cloroquina base (3 comprimidos)/día durante la primera semana, 300 mg de cloroquina base (2 comprimdiso)/día durante la segunda semana y 150 mg de cloroquina base (1 comprimido)/día durante la tercera semana. Niños: 1/3-2/3 de esta dosis según edad.
– Duración del tratamiento: Según las recomendaciones de la OMS, la dosis total acumulada en el adulto no debe superar los 100 g de cloroquina base.
Profilaxis antipalúdica: A una dosis de 2 comprimidos/semana, el producto no deberá tomarse durante más de 6 años. La profilaxis deberá continuarse con una sustancia que no contenga cloroquina.
Artritis reumatoide: En el tratamiento del reumatismo a largo plazo, a la dosis de 1 comprimido/día, el producto no deberá tomarse durante más de 2 años.
– Normas para la correcta administración: ingerir los comprimidos enteros o troceados, con un poco de agua, después de las principales comidas.

Contraindicaciones

– Alergia al medicamento o a derivados de las 4-aminoquinoleinas.
– [RETINOPATIA] o deterioro del campo visual.
– [DISCRASIA SANGUINEA].
– [MIASTENIA GRAVE].
– [PSORIASIS], [PORFIRIA]: Puede exacerbar la enfermedad en pacientes con porfiria o psoriasis.
– No administrar a niños como profilaxis antipalúdica a largo plazo.
– [DEFICIENCIA DE GLUCOSA -6- FOSFATO DESHIDROGENASA]: hay riesgo de anemia hemolítica.
– [EPILEPSIA].
– No debe administrarse a mujeres embarazadas (excepciones: tratamiento y profilaxis del paludismo) o en período de lactancia.
– No debe administrarse a niños como profilaxis antipalúdica a largo plazo.

Precauciones

– Trastornos gastrointestinales, [TRASTORNOS DE LA VISION], sanguíneos, neurológicos graves, [ALCOHOLISMO CRONICO], tratamiento con fármacos hepatotóxicos.
– [DEFICIENCIA DE GLUCOSA -6- FOSFATO DESHIDROGENASA]: riesgo de anemia hemolítica.
– En tratamientos prolongados, especialmente en niños: aumento de efectos tóxicos graves.
– En el tratamiento de la [ARTRITIS] y del [LUPUS ERITEMATOSO] se recomiendan exámenes oftalmológicos y sanguíneos periódicos (al menos cada 3 meses) y en la profilaxis de la malaria cuando esta supere los 3 años.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA].
– [INSUFICIENCIA RENAL]: Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ClCr<10 ml/min).
– [EPILEPSIA]: Los pacientes epilépticos en tratamiento con cloroquina, requieren controles regulares.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Los comprimidos deben ingerirse enteros o troceados, con un poco de agua después de las principales comidas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Se aconsejan controles oftalmológicos antes y cada 6 meses durante tratamientos prolongados. La incidencia de retinopatía inducida por cloroquina depende de la dosis diaria. Si se mantiene la dosis de 2,5 mg de cloroquina base por kg de peso corporal en el tratamiento a largo plazo de pacientes con la función renal normal, las ateraciones retinianas se producen raramente.
– Realizar periódicamente recuentos sanguíneos completos y controles electrocardiográficos (excepcionalmentes ehan observado inversión o depresión de la onda To alargamiento del complejo QRS.
– Vigilar posibles sígnos de visión borrosa, aumento de la sensibilidad a la luz, pérdida de audición, alteraciones gastrointestinales acusadas o debilidad muscular. Al primer signo de retinopatía (pérdida de la capacidad de percepción del color rojo), se suspenderá el tratamiento.
– Tenga presente que la dosis puede venir expresada en mg de base o en mg de sal.

Interacciones

– Ciclosporina: aumento niveles plasmáticos de ciclosporina con posible potenciación de la toxicidad.
– Clorpromazina: aumento de los niveles plasmáticos de clorpromazina con posible potenciación de la toxicidad.
– Fenilbutazona: posible aparición de dermatitis exfoliativa.
– Probenecid: aumenta el riesgo de sensibilización.
– Corticoides: acentuación de miopatías y miocardiopatías.
– IMAO y fármacos hepatotóxicos: aumento de la toxicidad hepática.
– Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Riesgo de prologanción del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.
– Metotrexato: moderada reducción de la biodisponibilidad del metotrexato.
– Digoxina: aumento de la absorción, riesgo de intoxicación digitálica.
– Ampicilina: se ha observado reducción de la absorción oral de la ampicilina.
– Cimetidina: disminución del metabolismo hepático de la cloroquina.
– Colestiramina: disminución de los niveles plasmáticos de cloroquina con posible disminución actividad terapéutica.
– Metamizol:se han observado reacciones distónicas.
– Penicilamina: aumento de los niveles plasmáticos de penicilamina, con posible potenciación de la toxicidad.
– Pirimetamina/sulfadoxina: riesgo elevado de reacciones cutáneas.

Embarazo

Categoría D de la FDA. Los estudios en ratones indican que la cloroquina atraviesa la placenta y se acumula selectivamente en las estructuras melanínicas del ojo fetal, reteniéndose 5 meses más que en el resto del cuerpo. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. En casos aislados de embarazadas con lupus eritematoso se produjo en el neonato pérdida de la función del 8º par craneal, defectos en la columna, retraso mental y degeneración retiniana. No obstante, se ha usado con éxito en embarazadas expuestas a malaria, y los expertos declaran que los beneficios de esta terapia supera los riesgos potenciales, considerándose de elección en malaria, hepatitis amebiana y lupus discoide. Dado que la seguridad de otros antimaláricos en embarazadas no esta establecida, no se recomienda que éstas viajen a zonas donde el plasmodium resistente a cloroquina sea endémico.

Lactancia

La cloroquina se excreta con la leche materna. La cantidad ingerida por el lactante es tan pequeña que parece no ser nociva; se considera insuficiente para proteger al recién nacido contra la malaria. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de cloroquina compatible con la lactancia materna, no obstante, se recomienda precaución en su uso y utilizar dosis moderadas.

Niños

Los niños son especialmente sensibles a los derivados 4-aminoquinólicos. Se han dado casos de muerte súbita y efectos adversos muy graves tras la ingestión accidental de dosis relativamente bajas de cloroquina (vía iv). No obstante, los niños deben recibir las dosis apropiadas de cloroquina oral cuando el tratamiento antimalárico esté indicado, no recomendándose por vía parenteral por el estrecho margen terapéutico. Sin embargo, algunos estudios sugieren que una terapia parenteral especial y precautoria (infusión iv continua o inyección im ó sc en pequeñas y frecuentes dosis), tiende a reducir los niveles tóxicos y puede ser útil en el tratamiento de la malaria severa sensible a cloroquina.

Ancianos

No se han observado problemas específicos en este grupo de edad. Uso aceptado.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir cefaleas, mareos, somnolencia y estados de confusión, especialmente al inicio del tratamiento.

Reacciones adversas

Dosis dependiente. A las dosis utilizadas en la malaria los efectos adversos son leves y transitorios. Su toxicidad puede ser importante en tratamientos prolongados.
– Alteraciones oculares: Opacificación de la cornes: oacasionalmente, debido a un depósito subepitelial de la cloroquina, es reversible; Alteraciones retinianas debidas al depósito de cloroquina en los gránulos de melanina de la retina, son irreversibles y dan lugar a teicopsia (sensación de resplandor luminoso por delante de los ojos), deterioro del campo visual y disminución de la agudeza visual, el síntoma inicial es un deterioro de la percepción de los colores.
– Alteraciones gastrointestinales: pérdida de apetito, gastritis, náuseas, vómitos y diarrea con pérdida de peso.
– Alteraciones neurológicas/psicológicas: alteraciones del sueño, agitación, marcha inestable, confusión, somnolencia, mareos, cefaleas, parestesia. Raramente: tinnitus o déficit en la audición, psicosis y crisis epilépticas.
– Alteraciones cardiovasculares: hipotensión, depresión de la onda T en el ECG.
– Alteraciones dermatológicas: excepcionalmente pueden ser graves, prurito, fotosensibilidad, alteraciones de la pigmentación de la piel y el cabello, cambio de color de la mucosa bucal, caida del cabello. Exacerbación de la psoriasis
– Alteraciones metabólicas: exacerbación de la porfiria.
– Alteraciones osteomusculares: reducción de la contractilidad del músculo esquelético, miopatía, neuropatía, síndrome miasténico.
– Alteraciones hepatobiliares: elevación de los enzimas hepáticos, acentuación de lesiones hepáticas ya existentes.
– Alteraciones hematológicas: raramente agranulocitosis, pancitopenia, trombocitopenia.

Sobredosis

La intoxicación aguda con cloroquina (2-5 g) puede causar la muerte en 1-3 h como resultado de un efecto de paralización del sistema cardiovascular y respiratorio.
Síntomas: La fase prodrómica se caracteriza por cefaleas, alteraciones visuales, alteraciones del ritmo cardíaco. Se produce descenso de la la presión arterial, seguido de estado de shock con pérdida de conocimiento y convulsiones. La muerte sobreviene por paro cardiorespiratorio.
Tratamiento: No existe antídoto específico. Se realiza lavado gástrico, se proporciona respiración asistida y apoyo circulatorio (adrenalina). Para las convulsiones administrar benzodiazepinas (diazepam), fenobarbital y, en caso necesario, relajantes musculares periféricos y ventilación artificial. No está indicada la hemodiálisis. Corregir la hipopotasemia.