Acción y mecanismo

La reviparina sódica es una heparina de bajo peso molecular preparada a partir de heparina sódica extraída de la mucosa intestinal porcina. Su peso molecular medio es de aproximadamente 4.150 Da (3150 – 5150), con una proporción de moléculas con peso entre 2000-6000 del 70 %.
Posee una elevada actividad anti-Xa y una débil actividad anti-IIa, con un cociente entre ambas actividades (anti-Xa/anti-IIa) igual aproximadamente a 4, 85 (3,6 – 6,1), en comparación con la heparina no fraccionada cuyo cociente es 1. La consecuencia es una actividad antitrombótica marcada y duradera. En estudios clínicos presentó un menor riesgo de hemorragia con respecto a la heparina estándar.

Farmacocinética

Después de la inyección subcutánea de reviparina sódica 1.750 UI los niveles plasmáticos máximos se alcanzan a las 3 horas, forman una meseta y comienzan a declinar 4-6 h después de la administración. La vida media de eliminación tras la inyección subcutánea es de 3 h aproximadamente; no es dosis-dependiente como lo son el aclaramiento total (18 ml/min) y el volumen de distribución (5 l aproximadamente). La sustancia es eliminada casi por completo con la orina. Los parámetros farmacocinéticos respecto a la actividad anti-Xa y anti-IIa son prácticamente idénticos.
La biodisponibilidad después de la administración subcutánea es del 95 % aproximadamente, mientras que la de la heparina no fraccionada alcanza solo el 15 – 30 %. Estudios en voluntarios sanos no mostraron una gran variación interindividual de la biodisponibilidad.
– Insuficiencia renal: Una reducción severa de la tasa de filtración glomerular no produce una modificación importante en la farmacocinética.
– Insuficiencia hepática: Los enzimas hepáticos resultan significativamente menos afectados por el tratamiento con reviparina sódica que con la heparina no fraccionada.
– Ancianos: Los parámetros farmacocinéticos del paciente anciano no varían respecto a los del resto de los pacientes, no siendo necesario ajustar la dosis.

Indicaciones

Profilaxis de trombosis y tromboembolismo en cirugía general.

Posología

Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.
Vía sc, Adultos: La posología recomendada es de 1.750 UI anti-Xa, 2 a 4 horas antes de la intervención quirúrgica y posteriormente 1.750 UI anti-Xa una vez al día durante 7-10 días o durante todo el periodo de riesgo.
Niños: la seguridad y la eficacia de reviparina en niños no han sido establecidas, por lo que no se recomienda su utilización en niños.
Ancianos: no se requiere ajuste de dosis.
Insuficiencia renal y hepática: no hay datos suficientes para recomendar un ajuste de la dosis de reviparina en este grupo de pacientes.
Normas para la correcta administración:
Debe administrarse mediante inyección subcutánea. La inyección debe ponerse en un pliegue de la piel de la pared abdominal (entre la cresta umbilical e iliaca) o en la pared frontal del muslo. La aguja deberá introducirse y retirarse de modo perpendicular. Las jeringas precargadas están listas para su empleo y no deben ser purgadas antes de la inyección.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad conocida a la reviparina sódica y/o a la heparina.
– Antecedentes o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina mediada inmunológicamente (TIH).
– Hemorragia activa o incremento del riesgo de sangrado debido a alteraciones de la hemostasia.
– Trastorno grave de la función hepática o pancreática.
– Daños o intervenciones quirúrgicas en el sistema nervioso central, ojos y oídos.
– Coagulación Intravascular Diseminada (CID) atribuible a una trombocitopenia inducida por heparina.
– Endocarditis bacteriana aguda y endocarditis lenta.
-Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (ej.: úlcera péptica activa, accidente cerebrovascular hemorrágico, aneurismas o neoplasias cerebrales).

Precauciones

No administrar por vía intramuscular o intravenosa.
Debido al riesgo de hematoma durante la administración de reviparina, debería evitarse la inyección intramuscular de otros agentes.
Al igual que otros anticoagulantes, debe administrarse con especial precaución en las situaciones con aumento del riesgo de hemorragia, tales como: alteraciones de la coagulación, trombocitopenia, nefrolitiasis y/o uretrolitiasis, insuficiencia hepática o renal, hipertensión grave no controlada, retinopatía, historia de úlcera péptica, traumatismo cerebral y/o de la columna vertebral, cualquier lesión orgánica susceptible de sangrar o en pacientes sometidos a anestesia espinal o epidural y/o punción lumbar.
Reviparina, al igual que otras HBPM, puede suprimir la secreción suprarrenal de la aldosterona ocasionando una hiperpotasemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, antecedentes de acidosis metabólica, niveles elevados de potasio en plasma o aquellos que estén recibiendo fármacos ahorradores de potasio. El riesgo de hiperpotasemia parece aumentar con la duración de la terapia pero es normalmente reversible. Deben medirse los electrolitos séricos en pacientes de riesgo antes de comenzar la terapia con reviparina y controlarlos regularmente a partir de ese momento especialmente si el tratamiento se prolonga más de 7 días.
Se han comunicado casos de trombocitopenia transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento con heparina con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una activación plaquetaria temporal. Por regla general no se producen complicaciones y el tratamiento puede continuar.
En raras ocasiones se han observado casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (tipo II) con recuentos de plaquetas claramente inferiores a 100.000/ mm3. Estos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
En pacientes sin historial de trombocitopenia, debe realizarse un recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento y luego de forma regular durante el mismo. Si se observase un descenso significativo (30-50% del valor inicial) en el recuento de plaquetas, deberá suspenderse el tratamiento y controlar diariamente la cifra de plaquetas.
En pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con heparina no fraccionada o con otra heparina de bajo peso molecular, puede ser posible siempre y cuando un test de agregación plaquetar en presencia de reviparina sódica haya sido negativo. Dado que, aún en pacientes con un resultado negativo, se han observado reacciones cruzadas, la monitorización del estado clínico deberá ser especialmente cuidadosa y se requiere realizar recuentos diarios de plaquetas. El tratamiento deberá interrumpirse si persiste la trombocitopenia.
Se han descrito algunos casos de necrosis cutánea, precedida, a veces, por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas. En tales casos se aconseja suspender inmediatamente el tratamiento.
En pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales para anestesia, la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulación como antiinflamatorios no esteroídicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones traumáticas o repetidas.
A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la administración de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un catéter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las características del paciente y del producto, debiendo de transcurrir al menos doce horas para las heparinas de bajo peso molecular y cuatro horas para las heparinas no fraccionadas (seleccionar lo que proceda). Una vez insertado o retirado el catéter, deberán transcurrir al menos cuatro horas hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La siguiente dosis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado.
Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermería debe ser entrenado para detectar tales signos y síntomas. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos.
Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular.

Interacciones

Hay que tomar precauciones cuando se administre con otros medicamentos que interfieran con los mecanismos de la coagulación, tales como: antagonistas de la vitamina K (derivados de la cumarina) y otros anticoagulantes, salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, ticlopidina, clopidrogel, el dextrano, glucocorticoides sistémicos y los antiagregantes plaquetarios, ya que aumentan el riesgo de sangrado.

Embarazo

Estudios llevados a cabo en animales no han revelado ningún potencial mutagénico o teratogénico.
Aunque no atraviesa la barrera placentaria, no debe administrarse a mujeres embarazadas dada la insuficiente experiencia sobre la seguridad de su uso durante el embarazo.

Lactancia

Con la leche materna se excretan pequeñas cantidades de la heparina de bajo peso molecular, por lo que es improbable que se produzca un efecto anticoagulante durante la lactancia infantil.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas que pueden presentarse son más frecuentes al aumentar la dosis y la duración del tratamiento.
– Frecuentemente: pueden aparecer complicaciones hemorrágicas, especialmente de la piel, mucosas, heridas, tracto gastrointestinal y tracto urogenital. Con dosis normales puede aparecer una hemorragia leve o un hematoma en el sitio de inyección que generalmente no requiere suspender el tratamiento.
– Ocasionalmente: puede aparecer trombocitopenia leve. Reacciones locales en el sitio de inyección, como induración, enrojecimiento, decoloración y pequeños hematomas.
– Raramente puede aparecer trombocitopenia grave acompañada por coagulopatía de consumo, trombosis y/o tromboembolismo y/o necrosis cutánea en el sitio de inyección.
Se ha observado incremento de transaminasas séricas (ALT, AST y gamma-GT), LDH y lipasa, sin embargo estos efectos son usualmente reversibles discontinuando el tratamiento y no son de importancia clínica.
Pueden aparecer reacciones alérgicas con síntomas tales como nauseas, dolor de cabeza, fiebre, extremidades doloridas, urticaria, vómitos, prurito, disnea, broncoespasmo e hipotensión.
En pacientes tratados previamente con inyección de reviparina sódica y/o heparina debe vigilarse estrechamente la aparicición de hipersensibilidad y reacciones anfilácticas.
Tras un periodo de uso bastante prolongado (meses) de heparina estándar, puede desarrollarse osteoporosis, particularmente en pacientes predispuestos. Esta reacción adversa no puede descartarse en el caso de reviparina sódica inyectable. Los ensayos clínicos con otras heparinas de bajo peso molecular y también con reviparina sódica inyectable han mostrado que el riesgo de osteoporosis es mucho menos frecuente (cinco a seis veces) comparado con heparina estándar.
– Muy raramente: se han comunicado casos de hematomas espinales y epidurales asociados al uso profiláctico de heparina en el contexto de un procedimiento anestésico -epidural o espinal- y de una punción lumbar. Estos hematomas han tenido como resultado final diferentes grados de déficit neurológico, incluyendo parálisis prolongada o permanente.
Puede aparecer hipoaldosteronismo con hipercalemia y acidosis metabólica, particularmente en pacientes con función renal dañada y diabetes mellitus.

Sobredosis

La administración de dosis excesivas de heparina de bajo peso molecular produce hemorragias. Si se produce hemorragia debe interrumpirse el tratamiento con reviparina, dependiendo de la gravedad de la hemorragia y del riesgo de trombosis.
Las hemorragias menores rara vez requieren tratamiento específico. En casos de hemorragia grave puede ser necesaria la utilización de sulfato de protamina.
La inyección intravenosa lenta del antídoto protamina (sulfato o clorhidrato) neutraliza completa e inmediatamente la actividad anticoagulante de reviparina sódica (actividad anti-IIa) mientras que se mantiene aún una actividad residual anti-Xa. De acuerdo con la opinión científica actual, la actividad residual anti-Xa no va acompañada de un mayor riesgo de hemorragia. La dosis intravenosa de protamina debe corresponder a la dosis de reviparina sódica inyectada. De este modo se necesitan 17,5 mg de protamina para neutralizar una dosis única. Durante el tratamiento debe tenerse en cuenta la vida media de la heparina de bajo peso molecular.