Acción y mecanismo

Asociación sinérgica antiinfecciosa con acción bactericida, que actua interfiriendo varios pasos de la biosíntesis bacteriana de ácido folínico.
El sulfametoxazol es un antiséptico bacteriostático de amplio espectro, análogo estructural del ácido p-aminobenzóico (PABA), que inhibe la síntesis bacteriana de ácido dihidrofólico por competición con el ácido para aminobenzoico (PABA).
Trimetoprima es una base débil lipófila bacteriostática, estructuralmente relacionada con la pirimetamina. Se une e inhibe reversiblemente la enzima dihidrofolato reductasa bacteriana, bloqueando selectivamente la conversión del ácido dihidrofólico a su forma funcional, el ácido tetrahidrofólico. Esta unión agota las reservas de folato, un cofactor esencial en la biosíntesis de los ácidos nucléicos, interfiriendo la producción de proteínas y ácidos nucléicos de las bacterias.
Cuando el trimetoprim se administra simultáneamente con sulfamidas se produce un sinergismo que se atribuye a la inhibición de la producción de tetrahidrofolato en dos pasos secuenciales de su biosíntesis.
– Espectro antimicorbiano:
Los organismos siguientes son usualmente susceptibles: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Shigella flexneri y Shigella sonnei son habitualmente susceptibles y asimismo se incluye especies de Escherichia coli enterotoxigénicas que causan gastroenteritis bacteriana.
El microorganismo Pneumocystis carinii es muy sensible a cotrimoxazol.
Pseudomona aeruginosa es resistente.

Farmacocinética

– Absorción: La biodisponibilidad oral es del 99%, alcanzando los niveles plasmáticos máximos en 1-4 horas. La relación entre las concentraciones plasmáticas sulfametoxazol/trimetoprim se mantiene entre 10:1 y 40:1.
Alimento: La presencia de alimentos puede reducir la velocidad de absorción, sin modificar la cantidad total absorbida.
– Distribución: Es ampliamente distribuida por los tejidos y fluidos orgánicos, alcanzando elevadas concentraciones en aparato genitourinario, aparato respiratorio e hígado. Difunde a través de las barreras placentaria, mamaria y meníngea (incluso en ausencia de inflamación). Se une en un 44-60% a las proteínas plasmáticas.
– Metabolismo: Son metabolizados en hígado (70% sulfametoxazol y 10% trimetoprim).
– Eliminación: Se elimina orina mayoritariamente en forma inalterada (20% sulfametoxazol, 70% trimetoprim). Pueden detectarse pequeñas cantidades de trimetoprima en heces, provenientes de la excreción biliar de una pequeña proporción del fármaco circulante. Su semivida de eliminación es 9-13 horas (36-49 horas en pacientes con insuficiencia renal grave). La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es del 50% para ambos fármacos.
– Insuficiencia renal: Los pacientes afectos de insuficiencia renal requerirán ajustes de dosis proporcionales al grado de disminución en el aclaramiento de la creatinina.

Indicaciones

– [INFECCIONES RESPIRATORIAS]:
– [BRONQUITIS CRONICA]: Crisis agudas de bronquitis crónica.
– [OTITIS MEDIA AGUDA] en niños.
– [NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII]: Tratamiento y profilaxis de la neumonía producida por Pneumocystis carinii en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La pentamidina es el fármaco alternativo para la neumonía producida por Pneumocystis carinii.
– [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO]: [PIELONEFRITIS AGUDA], [PROSTATITIS], [CISTITIS].
Infecciones gastrointestinales: [ENTEROCOLITIS], [DIARREA DEL VIAJERO], [SHIGELOSIS].
Nota: La asociación sulfametoxazol/trimetoprima no debe ser utilizada en el tratamiento de la faringo-amigdalitis por estreptococo -hemolítico, grupo A, ya que estudios clínicos realizados al respecto han evidenciado una mayor incidencia de fallos bacteriológicos en pacientes tratados con la asociación sulfametoxazol/trimetoprima en relación a los tratados con penicilina.

Posología

Vía oral.
– Crisis agudas de bronquitis crónica:
Adultos y adolescentes: 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim/12 horas durante 10 días.
Niños de 2 meses a 12 años (con menos de 40 kg de peso corporal): De 20 a 30 mg sulfametoxazol y de 4 a 6 mg de trimetoprim/kg/12 horas, durante 10 días.
– Otitis media aguda en niños: De 20 a 30 mg sulfametoxazol y de 4 a 6 mg de trimetoprim/kg/12 horas, durante 10 días. Otitis media recurrente en niños: 20 mg de sulfametoxazol y 4 mg de trimetoprim en dosis única diaria por la noche.
– Infecciones urinarias: Adultos: 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim/12 horas durante 10 días.
Niños de 2 meses a 12 años (con menos de 40 kg de peso corporal): De 20 a 30 mg sulfametoxazol y de 4 a 6 mg de trimetoprim/kg/12 horas, durante 10 días.
– Infecciones urinarias recurrentes en mujeres: 200 mg de sulfametoxazol y 40 mg de trimetoptrim tres veces por semana.
– Profilaxis de infecciones urinarias en adultos: 400 de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprim/24 h.
– Neumonía por Pneumocystis carinii:
Adultos y adolescentes: Tratamiento: de 18,75 a 25 mg de sulfametoxazol y de 3,75 a 5 mg de trimetoprim/kg/6 horas durante 21 días. Profilaxis: 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim una vez al día.
Niños de 2 meses a 12 años: Tratamiento: 18,75 a 25 mg de sulfametoxazol y de 3,75 a 5 mg de trimetoprim/kg/6 horas durante 21 días. Niños de 2 meses en adelante: 375 mg de sulfametoxazol y 75 mg de trimetoprim/ metro cuadrado de superficie corporal dos veces al día, tres veces a la semana en días consecutivos (por ej. lunes, martes y miércoles).
– Diarrea del viajero: Adultos: 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima (20 ml ó 2 cápsulas) cada 12 horas durante 3 días.
Niños de 2 meses a 12 años: De 20 a 30 mg de sulfametoxazol y 4 a 6 mg de trimetoprima por kg de peso corporal cada 12 horas, durante 3 días.
– Enterocolitis: Adultos: 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprima/12 horas durante 5 días.
Niños de 2 meses a 12 años: De 20 a 30 mg de sulfametoxazol y 4 a 6 mg de trimetoprima por kg de peso corporal cada 12 horas, durante 5 días.
– Shigelosis: Adultos: 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim/12 horas durante 5 días.
Niños de 2 meses a 12 años: De 20 a 30 mg de sulfametoxazol y 4 a 6 mg de trimetoprima por kg de peso corporal cada 12 horas, durante 5 días.
– Insuficiencia renal:
* Adultos con aclaramiento de creatinina (ml/min) superior a 30 ml/min: dosis normal para adultos.
Entre 15-30 ml/min: la mitad de la dosis usual para adultos. Inferior a 15 ml/min: no se recomienda la administración.
* Niños con aclaramiento de creatinina superior a 30 ml/min: dosis usual pediátrica. Entre 20-30 ml/min: la mitad de la dosis usual pediátrica. Inferior a 20 ml/min: uso contraindicado.
Duración del tratamiento: El tratamiento debe continuarse durante al menos 10 a 14 días en las crisis agudas de bronquitis crónica; durante 5 días en la shigellosis; durante 10 días en la otitis media aguda en niños; y durante 21 días en la neumonía por Pneumocystis carinii.
También se puede administrar como tratamiento en dosis única o durante 3 días en infecciones de las vías urinarias inferiores. El tratamiento debe continuarse durante 14 días ó más en las infecciones de las vías urinarias superiores.
– Normas para la correcta administración: La administración oral debe realizarse conjuntamente con un vaso de agua. El medicamento se puede administrar después de las comidas para reducir las molestias gástricas.
En el caso de suspensiones orales agitar bien el frasco antes de su utilización.

Contraindicaciones

– Contraindicada en [ALERGIA A SULFAMIDAS], [ALERGIA A SULFONILUREAS] antidiabéticas, [ALERGIA A TIAZIDAS] o inhibidores de la anhidrasa carbónica.
– Historial de [PORFIRIA].
– También está contraindicada en pacientes con [DEFICIENCIA DE GLUCOSA -6- FOSFATO DESHIDROGENASA] congénita.
– Niños prematuros o menores de 1 mes.
– Embarazo.
– [DISCRASIA SANGUINEA], especialmente [ANEMIA MEGALOBLASTICA].

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sorbitol. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria no deben tomar este medicamento.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA HEPATICA] (no administrar si la afectación es grave).
– [INSUFICIENCIA RENAL]: ajustar la dosis de acuerdo al grado de insuficiencia renal. Evitar en pacientes con deterioro grave de la función renal (aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min). Para asegurar la adecuada eliminación renal debe procurarse que el paciente reciba un aporte abundante de líquido, evitando la acidificación de la orina.
– [DEFICIT DE ACIDO FOLICO]: Condiciones que predispongan a deficiencia de ácido fólico ([DESNUTRICION], [ALCOHOLISMO CRONICO], etc).
– Niños menores de 6 meses, excepto en el tratamiento o profilaxis de infecciones por Pneumocystis carinii.
– Ancianos: hay mayor riesgo de toxicidad hematológica y dermatológica.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene etanol. Se recomienda revisar la composición para conocer la cantidad exacta de etanol por dosis.
* Cantidades inferiores a 100 mg/dosis se consideran pequeñas y no suelen ser perjudiciales, especialmente en niños.
* Cantidades superiores a 100 mg/dosis pueden resultar perjudiciales para personas con [ALCOHOLISMO CRONICO], y deberá ser tenido en cuenta igualmente en mujeres embarazadas y lactantes, niños, y en grupos de alto riesgo, como pacientes con [HEPATOPATIA] o [EPILEPSIA].
* Cantidades superiores a 3 g/dosis podrían disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria, y podría interferir con los efectos de otros medicamentos.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene glicerol. Dosis superiores a 10 g de glicerol puede provocar dolor de cabeza, molestias de estómago y diarrea.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Por contener parahidroxibenzoato de metilo puede provocar reacciones alérgicas (posiblemente retardadas).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sorbitol. Dosis diarias superiores a 10 g de sorbitol por vía oral pueden tener un ligero efecto laxante.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Se recomienda tomar con un vaso entero de agua.
– No suspenda el tratamiento aunque mejore antes.
– Agite enérgicamente la suspensión antes de su uso.
– Durante el tratamiento debe evitarse la exposición prolongada a la luz solar sin protección solar, ya que pueden producirse reacciones de fotosensibilidad.
– Advierta a su médico o farmacéutico de los medicamentos que está tomando.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Monitorización: Es importante realizar recuentos hemáticos regulares en tratamientos prolongados ya que pueden aparecer cambios en los índices hematológicos debido a la falta de folato disponible. Estos cambios pueden ser reversibles al administrar ácido folínico (5-10 mg/día) sin interferir con la actividad bacteriana.
– Durante tratamientos prolongados se tendrá precaución en pacientes con posible deficiencia de folatos (ancianos, alcohólicos, terapia anticonvulsivante, desnutridos, etc),debido al mayor riesgo de alteraciones hematopoyéticas.
– Para asegurar la adecuada eliminación renal debe procurarse que el paciente reciba un aporte líquido adecuado y que el pH urinario se mantenga dentro de los límites normales, evitando la acidificación de la orina y reducir el riesgo de cristaluria.
– En pacientes que, diagnosticados de SIDA, reciban altas dosis de trimetoprim/ sulfametoxazol para combatir neumonitis por Pneumocystis carinii, deberán suspender el tratamiento cuando aparezcan efectos secundarios, tales como erupciones, fiebre, neutropenia, trombocitopenia y niveles elevados de enzimas hepáticos.
– Puede aumentar los niveles plasmáticos de anticoagulante orales. Se recomienda la monitorización del tiempo de protrombina para reajustar la dosis.
– En paciente tratados con ciclosporina se aconseja vigilancia clínica estricta (control de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina) y de la función renal.

Interacciones

Las sulfamidas pueden potenciar la acción de otros medicamentos por desplazamiento de los mismos de su unión a proteínas plasmáticas.
– Anticoagulantes orales: posible desplazamiento de proteínas plasmáticas e inhibición del metabolismo hepático, con aumento de la acción y/o toxicidad del anticoagulante. Vigilar al paciente.
– Antidiabéticos orales tipo sulfonilurea: posible desplazamiento de su unión a proteínas del antidiabético. Vigilar la glucemia.
– Digoxina: aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se aconseja vigilancia clínica.
– Diuréticos: mayor riesgo de trombocitopenia, especialmente en ancianos con insuficiencia cardíaca. Además, trimetoprim puede potenciar la hiponatremia.
– Fenitoína: posible prolongación de la vida media de la fenitoína. Monitorizar los niveles plasmáticos de fenitoína.
– Indometacina: puede aumentar las concentraciones plasmáticas de sulfametoxazol.
– Pirimetamina: Aquellos pacientes tratados simultáneamente con pirimetamina como profilaxis de la malaria a dosis de 25 mg por semana y sulfametoxazol/trimetoprima, pueden desarrollar anemia megaloblástica.
– Fenitoína y metotrexato: puede producirse una potenciación de la acción antifólica en pacientes tratados concomitantemente con otros fármacos deplectores de folatos, como la fenitoína o el metotrexato. Las concentraciones plasmáticas de metotrexato pueden resultar incrementadas porque el componente sulfamídico del cotrimoxazol incrementa su fracción libre por competición en su lugar de unión a proteínas plasmáticas.
– Ciclosporina: posible aumento de la nefrotoxicidad y disminución del efecto terapéutico. Evítese el uso conjunto.
– Dapsona: posible aumento de las concentraciones plasmáticas de ambos medicamentos.
– El uso simultáneo de otros hemolíticos con sulfamidas puede potenciar los efectos secundarios tóxicos, y con otros medicamentos hepatotóxicos puede aumentar la incidencia de hepatotoxicidad.
– Zidovudina, lamivudina: Trimetoprim puede reducir la excreción renal e incrementar las concentraciones sanguíneas de zidovudina y lamivudina.
– Rifampicina: puede reducir las concentraciones de trimetoprim.

Análisis clínicos

– Determinación de metotrexato: Trimetoprim puede interferir en la determinación de metotrexato sérico por el método de la fijación proteica competitiva, anteriormente indicada, si se utiliza como proteína fijadora una dihidrofolato-reductasa bacteriana. Por el contrario, no se produce interacción alguna aplicando el método de determinación de metotrexato por radioinmunoensayo.
– Determinación de creatinina: Puede también alterar los resultados de la prueba de Jaffé (determinación de creatinina, alcalinizada con ácido pícrico), elevando los valores aproximadamente en un 10%.
– Prueba de Benedict: las sulfamidas pueden producir resultados falsamente positivos en las pruebas de glucosuria.
– Se han comunicado aumentos fisiológicos en sangre de transaminasas (alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina, nitrógeno ureico, así como falso positivo de creatinina en sangre.

Embarazo

Categoría C de la FDA, categoría D en el tercer trimestre o parto a término. Tanto el trimetoprim como el sulfametoxazol difunden a través de la placenta, alcanzando concentraciones significativas en el líquido amniótico y en los tejidos fetales. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. El uso de sulfamidas durante los dos primeros trimestres del embarazo es considerado generalmente como seguro, no habiéndose demostrado malformaciones congénitas en la mayoría de los estudios, aunque se han descrito casos aislados de teratogenicidad en algunas especies de animales (Categoría B). Sí se han descrito casos aislados de malformaciones con trimetoprim, probablemente achacables a su efecto antifolínico (Categoría C). En general, su uso está contraindicado durante la gestación, habiéndose descrito la posibilidad de ictericia, anemia hemolítica y kerníctero en el recién nacido por acumulación de sulfamidas, cuando éstas se utilizaron durante el último trimestre del embarazo (Categoría D). Aunque la asociación fue antiguamente utilizada en el tratamiento de la bacteriuria en embarazadas, actualmente se prefiere el empleo de alternativas más inocuas.

Lactancia

Tanto trimetropim como sulfametoxazol son excretados con la leche materna. Existe un riesgo mínimo de manifestaciones tóxicas en el lactante (kerníctero, hemolisis en niños con déficit de G6PD). Uso controvertido, debido a los riesgos potenciales descritos. No obstante, la Academia Americana de Pediatría acepta el uso de SMT/TMP en madres lactantes de niños sanos, exceptuando aquellos enfermos, prematuros, hiperbilirrubinémicos y con deficiencia de G6P deshidrogenasa.

Niños

Existe riesgo de kerníctero en niños menores de 2 meses. Este cuadro se debe a que la sulfamida es capaz de desplazar a la bilirubina de su unión a la albúmina plasmática, dando lugar a niveles elevados de bilirubinemia. Con estos niveles, puede producirse difusión de bilirubina a través de la barrera hematoencefálica, uniéndose la bilirubina a ciertas estructuras neuronales de los ganglios basales del niño (encefalopatía). También hay riesgo de anemia hemolítica en niños con déficit congénito de G6PD. Uso no recomendado en menores de 2 meses (excepto en la profilaxis de la neumonía por P. carinii en mayores de 1 mes, toxoplasmosis congénita y tratamiento conjunto con pirimetamina).

Ancianos

Los ancianos son más susceptibles a sufrir alteraciones cutáneas y depresión de la médula ósea. En ancianos con insuficiencia renal y/o hepática, la dosis y frecuencia de la administración de la asociación deberán ser ajustadas según el grado de incapacidad funcional.

Efectos sobre la conducción

La experiencia clínica con sulfametoxazol y trimetoprim indica que es poco probable que esta asociación actúe sobre la capacidad de conducción o de utilización de maquinaria en el paciente.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de este medicamento son, en general leves y transitorios, aunque en ciertos casos pueden ser graves. El porcentaje de pacientes que experimentan algún tipo de efecto adverso es del 5-15%, aunque sólo en pacientes afectados por SIDA puede alcanzar hasta el 80%.
Se han producido defunciones, aunque raramente, debido a reacciones graves como síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, necrosis hepática fulminante, agranulocitosis, anemia aplásica y otras discrasias sanguíneas. Debe suspenderse el tratamiento al primer signo de rash cutáneo o de síntomas de deficiencia de ácido fólico.
– Gastrointestinales: (3-5%): [NAUSEAS], [VOMITOS], [ANOREXIA]; raramente: [GLOSITIS], [DOLOR ABDOMINAL], [PANCREATITIS], [DIARREA], [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA].
– Dermatológicas/hipersensibilidad: Ocasionalmente, [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO], [URTICARIA]; raramente (menos del 1%): [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA], [DERMATITIS EXFOLIATIVA], [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON], [ENFERMEDAD DEL SUERO], [ERITEMA MULTIFORME], [ANAFILAXIA], [FOTODERMATITIS], [TROMBOFLEBITIS] en administración iv.
– Sanguíneas: principalmente [LEUCOPENIA], [NEUTROPENIA], [TROMBOPENIA] y menos comúnmente [ANEMIA MEGALOBLASTICA], [AGRANULOCITOSIS] y [PURPURA], especialmente en personas de edad avanzada y en aquellos pacientes con alteraciones hepáticas o renales, o con deficiencia de ácido fólico, reversibles al suspender el tratamiento. En este último caso se administrará un suplemento de dicha vitamina. Muy rara vez, [METAHEMOGLOBINEMIA], [ANEMIA HEMOLITICA],[PANCITOPENIA].
– Genitourinario: Con incidencia rara, también se ha observado [CRISTALURIA], [HEMATURIA], [NEFRITIS INTERSTICIAL], [NECROSIS TUBULAR RENAL].
– Endocrinas: Con incidencia rara, [BOCIO] o alteraciones de la función tiroidea.
– Hepatobiliares: Raramente (menos del 1%): [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], [ICTERICIA COLESTATICA].
– Neuropsiquiátricas: rara vez, [CEFALEA],[ATAXIA], [MAREO], [NEUROPATIA PERIFERICA], [CONVULSIONES], [INSOMNIO], [ASTENIA], [ANSIEDAD], [DEPRESION], [ALUCINACIONES]
– Otorrinolaringológicas: Rara vez, [TINNITUS].
– Osteomusculares: [MIALGIA], [MIASTENIA].
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente, en el caso de que el paciente experimente algún episodio de erupción extensa o palidez cutáneas, fiebre o hemorragias.

Sobredosis

– Síntomas: vómito, náuseas, diarrea, vértigo, confusión y depresión de la médula ósea. En casos muy graves se ha descrito hematuria, anuria y cristaluria.
– Tratamiento: Es aconsejable suspender el tratamiento induciendo el vómito en caso de que éste no apareciera. Se debe realizar lavado gástrico a pesar de que la absorción por el tracto gastrointestinal es rápida y se completa en aproximadamente 2 horas. La acidificación de la orina favorecerá la eliminación de trimetoprim, mientras que la alcalinización aumentará la eliminación de sulfametoxazol.
Los pacientes deben ser monitorizados. La hemodiálisis sólo elimina cantidades moderadas del fármaco. La diálisis peritoneal no es efectiva para incrementar la eliminación del producto.