Acción y mecanismo

El sildenafilo en presencia de estimulación sexual, restaura la función eréctil deteriorada mediante el aumento del flujo sanguíneo al pene. El mecanismo fisiológico responsable de la erección del pene implica la liberación de óxido nítrico (NO) en los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual. El óxido nítrico activa la guanilatociclasa, lo que origina un aumento de los niveles de GMPc produciendo una relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos del pene. Sildenafilo es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE5), enzima específica de los cuerpos cavernosos responsable de la degradación de GMPc. Sildenafilo no tiene efecto relajante directo sobre los cuerpos cavernosos humanos aislados, pero aumenta el efecto relajante del NO en este tejido.
Su efecto es más potente sobre la PDE5 que sobre otras fosfodiesterasas conocidas. Tiene una selectividad 10 veces mayor que por la PDE6, que participa en el mecanismo de fototransducción en la retina y 4.000 veces
más selectivo por la PDE5 que por la PDE3, la isoforma relacionada con el control de la contractilidad cardíaca.
Causa una disminución leve y transitoria en la tensión arterial.
El tiempo de inicio de la acción es de 25 minutos (erección al 60%), y es capaz de producir una erección a las 4-5 h.

Farmacocinética

– Absorción: Se absorbe rápidamente, su biodisponibilidad oral es del 41%, obteniéndose en ayuno concentraciones plasmáticas máximas a la hora (rango 30-120 minutos). Los alimentos retrasan el inicio de la acción farmacológica. El AUC y Cmáx aumentan proporcionalmente con dosis habituales (25-100 mg).
– Distribución: El volumen de distribución Vd es de 105 l. El grado de unión a las proteínas de sildenafilo y su metabolito circulante es del 96%.
– Metabolismo: Se metaboliza mayoritariamente en el hígado, principalmente por las isoenzimas hepáticas CYP3A4, originando, entre otros, el derivado N-desmetilo de sildenafilo, metabolito con similar selectividad sobre fosdiesterasas que sildenafilo y la mitad de potencia. Las concentraciones plasmáticas de este metabolito son un 40% de las observadas con sildenafilo. Este metabolito sufre posteriores metabolizaciones.
– Eliminación: Sildenafilo se excreta mayoritariamente metabolizado con las heces (80%), y en menor medida con la orina (13%). La semivida plasmática es de 3-5 h.
Farmacocinética en grupos especiales de pacientes:
– Ancianos: Se observó disminución del aclaramiento plasmático, con concentraciones plasmáticas de sildenafilo y su metabilito activo un 90% mayores que en voluntarios jóvenes sanos. Tambien se observó un aumento del 40% de sildenafilo libre, por disminución de unión a proteínas plasmáticas debido al envejecimiento.
– Insuficiencia renal: Modificaciones poco significativas en insuficiencia renal leve o moderada. En insuficiencia renal grave se observaron aumentos significativos de AUC y Cmáx (100% y 88%) para sildenafilo y 79% y 200% para el metabolito N-desmetilo.
– Insuficiencia hepática: En cirrosis hepática leve o moderada, se redujo el aclaramiento de sildenafilo, resultando aumentos del AUC (84%) y Cmáx (47%). No estudiado en insuficiencia hepática grave.

Indicaciones

– [DISFUNCION ERECTIL].

Posología

Adultos, oral: 50 mg (rango 25-100 mg, según tolerancia y eficacia), tomados a demanda, una hora antes de la relación sexual.
– Ancianos: Dosis similares a las del adulto.
– Insuficiencia renal grave (<30 ml/min), insuficiencia hepática grave (ej: cirrosis): 25 mg, que puede incrementarse a 50-100 mg, según eficacia y tolerancia.
– Inhibidores del CYP3A4: inicial, 25 mg (uso no aconsejado con ritonavir).
– Alfa-bloqueantes: Inicial, 25 mg, para reducir el riesgo de hipotensión postural.
– Normas para la correcta administración: Tomar una vez al día, una hora antes de la relación sexual. Los alimentos retrasan el comienzo de la acción.

Contraindicaciones

– Asociación con nitratos u otros dadores de óxido nítrico (hay potenciación de efectos hipotensores).
– Hombres en los que la actividad sexual esté desaconsejada (ej: alteraciones cardiovasculares graves como angina inestable o insuficiencia cardiaca grave).
– Pacientes que han perdido la visión en un ojo debido a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA), independientemente de si este episodio se asoció o no con la exposición previa a un inhibidor de la PDE5.

Precauciones

No se ha estudiado la seguridad de sildenafilo en los siguientes pacientes, estando, por tanto, su uso desaconsejado:
– [INSUFICIENCIA HEPATICA] grave.
– [HIPOTENSION] (<90/50 mmHg). Sildenafilo produce disminución de la presión arterial (según algunos estudios relacionada con la dosis). La hipotensión puede ser especialmente peligrosa cuando se asocia a nitratos.
– Historia reciente de [ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO] o [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO]: Se ha informado, en asociación temporal de acontecimientos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardíaca súbita, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, hipertensión e hipotensión. La mayoría de estos pacientes, aunque no todos, padecían
factores de riesgo cardiovasculares anteriores. Muchos acontecimientos tuvieron lugar durante o poco tiempo después de la relación sexual y unos pocos sucedieron poco después del uso de sildenafilo sin actividad sexual. No es posible determinar si estos acontecimientos están directamente relacionados con estos factores o con otros factores.
– Alteraciones retinianas de origen hereditario, como [RETINOPATIA PIGMENTARIA] (una minoría de estos pacientes tienen alteración de las fosfodiesterasas de la retina).
– [DEFORMIDAD DEL PENE] ([ENFERMEDAD DE PEYRONIE], fibrosis cavernaria) o predisposición al [PRIAPISMO] (ej: [ANEMIA FALCIFORME], [MIELOMA MULTIPLE] o [LEUCEMIA]). Estos pacientes deberán consultar al urólogo la idoneidad del tratamiento.
– Hemorragia o úlcera péptica activa: se deconoce el efecto de sildenafilo en estos pacientes. Se ha observado in vitro que sildenafilo aumenta los efectos antiagregantes plaquetarios del nitroprusiato sódico.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– No tome más de un comprimido al día.
– Las comidas con alto contenido graso reducen la absorción y el comienzo de acción del fármaco 1 hora. Es mejor tomar el medicamento fuera de las comidas, con el estómago vacío.
– Tomar una vez al día, una hora antes de la relación sexual. No obstante es eficaz desde 30 minutos hasta 4 horas antes de la actividad sexual.
– Advierta a su médico o farmacéutico si está siendo tratado con nitratos (angina de pecho).
– Acuda a un centro médico si la erección dura más de 4 horas.
– El fármaco no es eficaz en ausencia de estimulación sexual.
– No protege frente a enfermedades de transmisión sexual.
– Notifique cualquier cambio en la visión que experimente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Antes de considerar cualquier tratamiento farmacológico es necesario realizar una historia clínica y un examen físico para diagnosticar la disfunción eréctil y determinar las causas subyacentes potenciales.
– Debido a que la actividad sexual puede alterar la función cardiaca, evalúe el funcionamiento cardiaco antes de iniciar el tratamiento. Evite el fármaco cuando la actividad sexual esté contraindicada.
– El uso de este medicamento está contraindicado junto a nitratos y ritonavir. Los inhibidores del CYP3A4 pueden reducir el aclaramiento de sildenafilo. Vigile posibles interacciones con estos fármacos.

Interacciones

– Inhibidores del citocromo P450 (CYP) isoformas 3A4 (principalmente) y 2C9 (en menor grado), tales como cimetidina, eritromicina, ketoconazol e inhibidores de la proteasa (ritonavir, saquinavir, etc): posible reducción del aclaramiento. Cimetidina: aumento del 56% en la concentración plasmática. Eritromicina: aumento del 182% en el AUC. Ritonavir: aumento de hasta el 1000% en el AUC. Saquinavir: aumento del 210% en el AUC. Aunque no se ha observado un aumento de la incidencia de efectos adversos, se aconseja iniciar el tratamiento con la dosis de 25 mg. Ritonavir está contraindicado.
– Nitratos o dadores de óxido nítrico (nitroglicerina, isosorbida, etc.): sildenafilo ha demostrado potenciar los efectos hipotensores cuando se administra con fármacos dadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) o con nitratos, de acuerdo con sus conocidos efectos sobre la vía óxido nítrico/guanosina-monofosfato cíclico (GMPc). De igual forma se desaconseja su uso con molsidomina o nicorandil, al producir un incremento intracelular de GMP cíclico.
– Antihipertensivos: considerar que existe el riesgo potencial de efectos hipotensores aditivos. La Asociación Americana de Cardiología aconseja precaución en pacientes tratados con varios antihipertensivos. Se han observado casos de hipotensión en pacientes que estaban tomando alfa-bloqueantes (doxazosina, prazosina, etc) con inhibidores de la fosfodiesterasa.
– Alfa-bloqueantes (doxazosina, tamsulosina, terazosina). Se han descrito algunos casos de hipotensión sintomática (reducción media de la presión sistólica de 8 mmHg y de la presión diastólica de 7 mmHg . Se recomienda administrar el inhibidor de la fosfodiesterasa sólo en pacientes estabilizados, usando la mínima dosis inicial posible. De igual manera es aconsejable distanciar algunas horas la tomas de ambos fármacos.
– Ahorradores de potasio, ciertos beta-bloqueantes: se han observado aumentos de las concentraciones plasmáticas del metabolito mayor del sildenafilo en un 62% y 102% respectivamente, aunque no se ha observado aumento de efectos adversos.
– Bosentan. Se han descrito disminuciones de los niveles plasmáticos de sildenafilo y aumentos de los de bosentan. Se recomienda precaución.
– Simvastatina: hay algún estudio en el que se ha registrado una posible interacción con riesgo de aumento de toxicidad por simvastatina con riesgo de rabdomiolisis por posible inhibición de su metabolismo hepático.
– Alcohol: La administración concomitante a voluntarios sanos no ha producido efectos hipotensores aditivos.
– Zumo de pomelo: ligera elevación de los niveles plasmáticos de sildenafilo.

Embarazo

No prodece el uso de sildenafilo en mujeres.

Lactancia

No procede el uso de sildenafilo en mujeres.

Niños

No está indicado en menores de 18 años.

Ancianos

En pacientes ancianos puede haber aumento de concentraciones plasmáticas (véase farmacocinética) con posible aumento de la acción y/o toxicidad. Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores del preparado. La edad media de casos fatales asociados al uso de sildenafilo es de 64 años (según datos de la FDA).

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir mareos y alteraciones de la visión.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas son, en general, de carácter leve y transitorio y dependientes de dosis.
Se ha informado de las siguientes reacciones adversas con una incidencia >1%:
– Cardiovasculares: [CEFALEA] (12.8%), [RUBORIZACION], [SOFOCOS] (10.4%), [MAREO] (2.9%), [PALPITACIONES] (1%), [HIPOTENSION]. Se ha informado de acontecimientos cardiovasculares graves, incluyendo [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ANGINA INESTABLE], [ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO], [SINCOPE], muerte cardíaca súbita, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, [HIPERTENSION ARTERIAL]. La mayoría de estos pacientes, aunque no todos, padecían factores de riesgo cardiovasculares anteriores. Se ha informado que muchos acontecimientos tuvieron lugar durante o poco tiempo después de la relación sexual y unos pocos sucedieron poco después del uso de sildenafilo sin actividad sexual. No es posible determinar si estos acontecimientos están directamente relacionados con estos factores o con otros factores.
– Dermatológicas/alérgicas: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] (2%).
– Digestivas: [DISPEPSIA] (4.6%; 12% con dosis de 100 mg), [DIARREA] (3%), [VOMITOS].
– Genitourinarias: infecciones del tracto urinario (3%).
– Otorrinolaringológicas: [CONGESTION NASAL] (4%), [EPISTAXIS] .
– Oculares: alteraciones visuales (1.9%; 11% con dosis de 100 mg), leves y transitorios, predominantemente percepción anormal de los colores ([DISCROMATOPSIA]), aumento de la percepción de la luz, [VISION BORROSA], cambio reversible en el electroretinograma (voluntarios, dosis de 100 mg). También se han comunicado casos de [DOLOR OCULAR], [IRRITACION OCULAR] y derrame ocular. Con frecuencia no determinada, neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA), oclusión vascular retiniana y defectos del campo visual.
– Sexuales: Excepcionalemte, erecciones prolongadas, [PRIAPISMO].
Adicionalmente se observó dolor muscular cuando se administró con más frecuencia de la aconsejada.
El índice de abandonos por efectos adversos fue similar con sildenafilo y placebo (en torno al 2%).

Sobredosis

Síntomas: en estudios realizados en voluntarios sanos utilizando dosis únicas de 800 mg, las reacciones adversas fueron a similares a las encontradas con dosis menores, aunque aumentó la incidencia y gravedad (cefalea, mareos, rubor, alteraciones visuales, etc).
Tratamiento: de apoyo. No es dializable.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Junio de 2008.