Acción y mecanismo

Soluciones iv para nutrición parenteral.
– Emulsión grasa
La emulsión grasa utilizada en este compuesto, proporciona ácidos grasos esenciales y no-esenciales, de cadena larga y cadena media, importantes para el metabolismo energético y para la integridad estructural de las membranas celulares. Esta emulsión grasa a las dosis recomendadas no produce cambios hemodinámicos. No se han descrito cambios clínicamente significativos en la función pulmonar, cuando se utiliza correctamente. El aumento transitorio de los enzimas hepáticos observado en algunos pacientes con nutrición parenteral es reversible y desaparece cuando la nutrición parenteral se interrumpe. Se han detectado alteraciones similares en nutrición parenteral sin administración de emulsiones grasas.
– Aminoácidos y electrolitos: los aminoácidos, constituyentes de las proteínas en la alimentación habitual, se utilizan para la síntesis de proteinas de los tejidos y algún excedente es canalizado hacia varias vías metabólicas. Diferentes estudios han mostrado un efecto termogénico de la perfusión de aminoácidos.
– Glucosa: la glucosa no tiene efectos farmacodinámicos aparte de contribuir a completar o mantener el estado nutricional normal.
Esta especialidad consiste en un sistema de una bolsa de tres cámaras. Cada bolsa contiene los diferentes volúmenes siguientes dependiendo de los tres tamaños de envase:
– 986 ml: Solución de aminoácidos con electrolitos: 500 ml; glucosa 42%: 298 ml; emulsión lipídica: 188 ml.
– 1477 ml: Solución de aminoácidos con electrolitos: 750 ml; glucosa 42%: 446 ml; emulsión lipídica: 281 ml.
– 1970 ml: Solución de aminoácidos con electrolitos: 1000 ml; glucosa 42%: 595 ml; emulsión lipídica: 375 ml.
– Por 1000 ml: Solución de aminoácidos con electrolitos: 508 ml; glucosa 42%: 302 ml; emulsión lipídica: 190 ml.
La osmolalidad es de aproximadamente 1800 mOsm/kg agua (1500 mOsm/l) y el pH de 5,6.
Las soluciones de aminoácidos y de glucosa son transparentes, e incoloras o ligeramente amarillas y libres de partículas. La emulsión grasa es blanca y homogénea.
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Farmacocinética

– Emulsión grasa: tiene propiedades biológicas similares a las de los quilomicrones endógenos. A diferencia de los quilomicrones, no contiene ésteres de colesterol o apolipoproteínas, mientras que su contenido en fosfolípidos es significativamente más elevado. Es eliminada de la circulación por rutas similares a las de los quilomicrones endógenos. Las partículas lipídicas exógenas son primeramente hidrolizadas en la circulación y recogidas por los receptores LDL tanto periféricamente como en el hígado. La tasa de eliminación es determinada por la composición de las partículas lipídicas, el estado nutricional y clínico del paciente y la velocidad de perfusión. En voluntarios sanos, la tasa máxima de aclaramiento de la emulsión lipídica después del ayuno durante una noche es más rápida que en el caso de emulsiones que contienen solo triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga.
Las tasas de eliminación y de oxidación dependen de las condiciones clínicas del paciente. La eliminación es más rápida y la utilización se aumenta en pacientes postoperatorios y en traumas, mientras que los pacientes con insuficiencia renal e hipertrigliceridemia muestran una menor utilización de las emulsiones grasas exógenas.
– Aminoácidos y electrolitos: las principales propiedades farmacocinéticas de los aminoácidos y electrolitos perfundidos, son esencialmente las mismas que las de los aminoácidos y electrolitos que provienen de la alimentación habitual. Sin embargo, los aminoácidos de las proteínas de la dieta entran primero en la vena porta y después en el sistema circulatorio, mientras que los aminoácidos perfundidos intravenosamente alcanzan la circulación sistémica directamente.
– Glucosa: las propiedades farmacocinéticas de la glucosa infundida, son esencialmente las mismas que las de la glucosa que proviene de la alimentación habitual.

Indicaciones

– Nutrición parenteral para pacientes adultos cuando la nutrición oral o enteral es imposible, insuficiente o está contraindicada.

Posología

Vía iv:
– Los requerimientos de nitrógeno para el mantenimiento de la masa proteica corporal dependen de las condiciones del paciente (estado nutricional y grado de estrés catabólico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrógeno/kg/día en un estado nutricional normal o en condiciones con un estrés metabólico moderado. En pacientes con un estrés metabólico de moderado-alto, con o sin malnutrición, los requerimientos son del orden de 0,15-0,25 g nitrógeno/kg/día (0,9-1,6 g aminoácidos/kg/día).
El rango de dosis de 0,10-0,25 g nitrógeno/kg/día (0,6-1,6 g aminoácidos/kg/día) cubre las necesidades de la mayoría de los pacientes y corresponde a 13-31 ml de la solución/kg/día. Para un paciente de 70 kg de peso corporal esto equivale a 910-2000 ml de la solución por día. Los correspondientes requerimientos comúnmente aceptados son 2,0-6,0 g/kg/día para la glucosa y 1,0-2,0 g/kg/día para los lípidos.
Los requerimientos de energía total, dependen de la situación clínica del paciente siendo lo más frecuente entre 20-30 kcal/kg/día. En pacientes obesos la dosis debería basarse en el peso ideal estimado.
Esta especialidad está disponible en tres tamaños de envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales altos, moderadamente aumentados o basales. Para suministrar nutrición parenteral completa, adicionalmente deberían añadirse a la solución elementos traza y vitaminas.
– Velocidad de perfusión:la velocidad de perfusión máxima para la glucosa es 0,25 g/kg/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg/h y para los lípidos 0,15 g/kg/h. La velocidad de perfusión no debe exceder 2,0 ml/kg/h (correspondiente a 0,25 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípidos por kg/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 h.
– Dosis máxima diaria: varía con la situación clínica del paciente e incluso puede cambiar día a día. La dosis máxima diaria recomendada es de 30 ml/kg/día.
– Método y duración de la administración:perfusión iv en una vena central.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al huevo o a la proteína de soja, o a cualquiera de los otros principios activos o excipientes.
– [DISLIPEMIA] grave
– Insuficiencia hepática grave
– [ALTERACIONES DE LA COAGULACION] graves.
– Defectos congénitos del metabolismo de los aminoácidos
– Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltración o diálisis
– [SINCOPE] agudo.
– Hiperglucemia que requiere más de 6 unidades de insulina/h
– Niveles séricos patológicamente elevados de cualquiera de los electrolitos incluidos
– Contraindicaciones generales de una terapia de perfusión: [EDEMA PULMONAR] agudo, hiperhidratación, e [INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA].
– [DESHIDRATACION HIPOTONICA].
– Síndrome hemofagocitótico.
– Condiciones inestables (por ejemplo, condiciones post-traumáticas graves, diabetes mellitus descompensada, [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [ACIDOSIS METABOLICA], sepsis grave y coma hiperosmolar).

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene aceite de soja. No utilizar en caso de [ALERGIA A LA SOJA].

Precauciones

– Tendencia a la retención de electrolitos: se deberá administrar con precaución.
– Condiciones de metabolismo de lípidos alterado: deberá administrarse con precaución.
– Puede producirse hipertrigliceridemia en casos de [INSUFICIENCIA RENAL] (el aporte de fosfato y de potasio debería ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia e hiperkalemia), [PANCREATITIS], [INSUFICIENCIA HEPATICA], [HIPOTIROIDISMO] y [SEPSIS]. Si se administra a pacientes en estas condiciones, es necesario monitorizar rigurosamente las concentraciones de los triglicéridos en suero.
– La nutrición parenteral debería administrarse con precaución en pacientes con [ACIDOSIS LACTICA], aporte de oxígeno celular insuficiente y osmolaridad sérica incrementada.
– [MALNUTRICION]: el inicio de la nutrición parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva. Además, puede producirse una disminución en la concentración sérica de potasio, fósforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por lo tanto se recomienda iniciar la nutrición parenteral lentamente y con prudencia, junto con una rigurosa monitorización y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales y vitaminas.
– [HIPERGLUCEMIA]: podría ser necesaria la administración de insulina exógena.

Advertencias/consejos

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– La dosificación y velocidad de perfusión deberán establecerse según la capacidad para la eliminación de lípidos y para la metabolización de la glucosa. Asimismo, la dosis debería ser individualizada teniendo en cuenta la situación clínica del paciente, peso corporal y requerimientos nutricionales.
– Están disponibles tres tamaños de envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales altos, moderadamente aumentados o basales. Adicionalmente deberán añadirse elementos traza y vitaminas según situación clínica y niveles séricos.
– La capacidad para la eliminación de lípidos debe ser monitorizada preferentemente mediante la determinación de triglicéridos en suero (no más de 4 mmol/l), después de un período sin administrar lípidos de 5-6 h.
– Se recomienda utilizar una perfusión continua y bien controlada, utilizando si es posible una bomba volumétrica.
– Las alteraciones del balance de fluidos y electrolitos deberían corregirse antes de iniciar la perfusión.
– Al comenzar una perfusión iv debe realizarse una monitorización clínica especial. Si se produce cualquier signo anormal, debe detenerse la perfusión.
– El uso de una vena central está asociado a un elevado riesgo de infección: deben tomarse precauciones asépticas estrictas para evitar cualquier contaminación durante la inserción del catéter y la manipulación.
– Deben monitorizarse la glucosa sérica, los electrolitos y la osmolaridad, así como el balance de fluidos, el equilibrio ácido-base y los tests de enzimas hepáticos (fosfatasa alcalina, ALT, AST).
– Cuando se administran lípidos durante un largo período de tiempo, deben monitorizarse el recuento sanguíneo celular y la coagulación.
– Ante cualquier signo o síntoma de reacción anafiláctica (fiebre, escalofríos, erupción cutánea o dispnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusión.
– La perfusión iv de aminoácidos va acompañada de un aumento en la excreción urinaria de los elementos traza, particularmente cobre y zinc, lo que deberá tenerse en cuenta en la dosificación de los elementos traza.
– No debería ser administrado simultáneamente con sangre en el mismo equipo de perfusión debido al riesgo de pseudoaglutinación
– Si se producen síntomas de sobredosis de lípidos (hiperlipemia, fiebre, infiltración de grasas, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y coma), de aminoacidos (náuseas, vómitos, escalofríos y sudoración. aumento de la temperatura corporal) o de glucosa (hiperglucemia), la perfusión debe ser reducida o interrumpida.
– Después de mezclar esta especialidad se deberá usar usar inmediatamente, si no es así, el tiempo de conservación hasta su uso y las condiciones previas son responsabilidad del usuario y normalmente no deben ser > a 24 horas a 2-8º C.
– No conservar por encima de 25ºC. No congelar. Mantener en la sobrebolsa.
– No utilizar el envase si no está intacto.
– Utilizar sólo si las soluciones de aminoácidos y glucosa son transparentes, e incoloras o ligeramente amarillas y la emulsión grasa es blanca y homogénea.
– Sólo pueden añadirse soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada.
– Se debe realizar la adición asépticamente.
– Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante después de la perfusión.

Interacciones

– Insulina: Algunas especialidades farmacéuticas, como la insulina, pueden interaccionar en el organismo con la actividad de la lipasa. Sin embargo, esta interacción parece ser de limitada importancia clínica.
– Heparina: La heparina administrada a dosis clínicas, produce una liberación transitoria de lipoproteinlipasa en la circulación. Esto provoca inicialmente un aumento de la lipolisis plasmática, seguida de una disminución transitoria en el aclaramiento de triglicéridos.
– Derivados de la cumarina: Los triglicéridos estructurados purificados contienen aceite de soja que posee un componente natural, la vitamina K1. Sin embargo, la concentración en esta especialidad es tan baja que no se espera que tenga una influencia de consideración en el proceso de coagulación en pacientes que reciben derivados de la cumarina.

Análisis clínicos

– El contenido de lípidos de este medicamento puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato deshidrogenasa, saturación de oxígeno, hemoglobina), si se toma la muestra de sangre antes de que los lípidos hayan sido adecuadamente eliminados del flujo sanguíneo. En la mayoría de los pacientes, los lípidos se eliminan después de un período de 5-6 h sin administrar lípidos.

Embarazo

Los estudios en animalos no evidenciaron teratogenicidad o embriotoxicidad potencial en conejos después de la perfusión de la solución a dosis de 3 g/kg/día de triglicéridos (TG) (0,75 g TG/kg/h) durante 4 h. A una dosis de 4,5 g TG/kg/día (1,12 TG/kg/h) se observó un posible efecto embriotóxico debido a un ligero aumento en la pérdida embrionaria/fetal. La dosis y velocidad de perfusión fue 3 y 7 veces mayor, respectivamente, de la recomendada para el uso clínico. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de este medicamento en mujeres embarazadas. Este medicamento se debe utilizar durante el embarazo solo después de una especial consideración.

Lactancia

No hay experiencia clínica disponible sobre su utilización durante el periodo de lactancia. Se recomienda que las mujeres tratadas con este medicamento no den el pecho.

Niños

Debido a la composición de la solución de aminoácidos, este medicamento no es adecuado para su utilización en recién nacidos o niños menores de 2 años. Hasta el momento no hay experiencia clínica sobre la utilización de la solución en niños (de 2 a 11 años de edad).

Ancianos

No se esperan problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad.

Reacciones adversas

– Poco común (>1/1.000, <1/100): [NAUSEAS], [CEFALEA], [FIEBRE], [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS], [CETONEMIA] y [HIPERTRIGLICERIDEMIA].
– Poco frecuente (>1/10.000, <1/1.000): [TAQUICARDIA], [HIPERTENSION ARTERIAL].
– Muy poco frecuentes (<1/10.000): Síntomas respiratorios, [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [LUMBALGIA], [MAREO], [DIARREA].
Síndrome de sobrecarga lipídica: una alteración en la capacidad de eliminación de este medicamento, puede dar lugar a un síndrome de sobrecarga lipídica como consecuencia de una sobredosificación, pero también puede ocurrir en casos de utilización de la velocidad de perfusión recomendada asociada con un cambio repentino de la situación clínica del paciente, como un deterioro grave de la función renal o infección. El síndrome de sobrecarga lipídica se caracteriza por [DISLIPEMIA], [FIEBRE], infiltración de grasas, [HEPATOMEGALIA], [ESPLENOMEGALIA], [ANEMIA], [LEUCOPENIA], [TROMBOPENIA], [ALTERACIONES DE LA COAGULACION] y [COMA]. Todos los síntomas son normalmente reversibles siempre que se interrumpa la perfusión.
Exceso de perfusión de aminoácidos: como con otras soluciones de aminoácidos, se pueden dar reacciones adversas cuando se exceda la velocidad de perfusión recomendada. Estos efectos son [NAUSEAS], [VOMITOS], [ESCALOFRIOS] y [EXCESO DE SUDORACION]. La perfusión de aminoácidos también pueden causar un aumento de la temperatura corporal. Con una función renal alterada, puede ocurrir un aumento de los niveles de productos que contienen nitrógeno (p.e. creatinina, urea).
Exceso de perfusión de glucosa: si se excede la capacidad de eliminación de la glucosa del paciente, se desarrollará [HIPERGLUCEMIA].

Sobredosis

Ver el apartado de reacciones adversas en cuanto al Síndrome de sobrecarga lipídica, Exceso de perfusión de aminoácidos y Exceso de perfusión de glucosa.
Si se producen síntomas de sobredosis de lípidos o aminoácidos, la perfusión debe ser reducida o interrumpida. No hay un antídoto específico para la sobredosis. Los procedimientos de emergencia deben ser medidas de apoyo generales, con particular atención al sistema respiratorio y cardiovascular. Sería esencial una rigurosa monitorización bioquímica y un tratamiento adecuado de anomalías específicas.
Si se produce hiperglicemia, se debe tratar de acuerdo a la situación clínica mediante una adecuada administración de insulina y/o ajuste de la velocidad de perfusión.
Además, una sobredosis podría causar una sobrecarga de fluidos, desequilibrio electrolítico e hiperosmolalidad.
En algunos casos aislados graves, puede ser necesaria la hemodiálisis, hemofiltración o hemo-diafiltración.

Incompatibilidades

Sólo podrá ser mezclado con otras especialidades farmacéuticas, si previamente se ha comprobado su compatibilidad.

Periodo de validez

– Caducidad del producto: 2 años.
– Caducidad después de mezclar: se ha demostrado una estabilidad química y física de la bolsa de tres cámaras lista para su uso durante 36 h a 25°C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto se debe utilizar inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 h a 2-8º C.
– Caducidad después de la mezcla con aditivos: desde un punto de vista microbiológico, el producto se debe utilizar inmediatamente después de realizar las adiciones. Si no se utiliza inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 h a 2-8º C.

Precauciones especiales de conservación

No conservar por encima de 25ºC. No congelar. Mantener en la sobrebolsa.
– Después de la mezcla con aditivos: después de abrir las soldaduras tipo peel (de fácil apertura) y mezclar las tres soluciones, pueden realizarse adiciones a través del port para adición de medicamentos. Desde un punto de vista microbiológico, se debe utilizar inmediatamente después de realizar las adiciones. Si no es así, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2-8 °C.

Instrucciones de uso y manipulación y eliminación

No utilizar el envase si no está intacto. Utilizar sólo si las soluciones de aminoácidos y glucosa son transparentes, e incoloras o ligeramente amarillas y la emulsión grasa es blanca y homogénea. Antes de utilizar, debe mezclarse el contenido de las tres cámaras separadas.
Después de la apertura de las soldaduras tipo peel (de fácil apertura), la bolsa debe ser invertida varias veces para asegurar una mezcla homogénea, que no muestre ninguna evidencia de una separación de las fases.
Se debe realizar la adición, en caso que sea comprobada su compatibilidad, asépticamente.
Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante después de la perfusión.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Octubre 2004.