Acción y mecanismo

– [ANTIASMATICO], [BRONCODILATADOR], [AGONISTA ADRENERGICO (BETA)]. La terbutalina es un agonista relativamente selectivo por los receptores beta-2, que origina una rápida broncodilatación, independientemente del calibre bronquial y del estímulo que cause la broncoconstricción. La unión al receptor adrenérgico beta-2 da lugar a la estimulación de la adenilato-ciclasa, incrementando la producción del segundo mensajero AMPc, que inhibe la fosforilación de la miosina y disminuye los niveles intracelulares de calcio, con la consiguiente relajación muscular.
Además de sus efectos directos sobre el músculo liso bronquial, la terbutalina parece oponerse a la liberación de mediadores espasmogénicos e inflamatorios, tales como histamina, leucotrienos y PGD4 desde los mastocitos, y acetilcolina desde las terminaciones nerviosas colinérgicas. También parece estimular el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, se desconoce la importancia clínica de estos efectos en pacientes asmáticos.
Al igual que otros agonistas beta-2 adrenérgicos, la terbutalina no inhibe la actividad de macrófagos y eosinófilos pulmonares, por lo que sólo es activa en la fase inicial de la crisis asmática, siendo muy limitada su eficacia en la fase tardía, caracterizada más por inflamación e hiperreactividad bronquial.
Comparados con otros agonistas beta-2 adrenérgicos, tales como salmeterol, la terbutalina presenta unos efectos más rápidos, apareciendo en pocos minutos, pero menos duraderos.

Farmacocinética

Vía inhalatoria, oral e intravenosa:
– Absorción: Tras la administración inhalada, la mayor parte de la dosis (70-80%) queda retenida en el aparato inhalador y en la orofaringe, siendo a continuación deglutida. Los efectos aparecen rápidamente, en unos 5 minutos, y se prolongan durante unas 3-4 horas, aunque en ocasiones pueden prolongarse hasta 6 horas.
– Distribución: La terbutalina se excreta en la leche, alcanzándose concentraciones superiores a las plasmáticas, aunque estas cantidades son inferiores al 1% de la dosis administrada.
– Metabolismo: La terbutalina se metaboliza parcialmente en el hígado, fundamentalmente en forma de conjugado con sulfato. El metabolismo es especialmente importante tras la administración oral, lo que indica un efecto de primer paso hepático.
– Excreción: Tras la administración parenteral, la terbutalina se elimina fundamentalmente con orina, con un 60% de la dosis inalterada. El 3% de la dosis se elimina con heces. Tras administrar una dosis oral o parenteral, la terbutalina se elimina totalmente al cabo de 72-96 horas.

Indicaciones

– [ASMA]. Profilaxis y tratamiento de [CRISIS ASMATICA].
– [ESPASMO BRONQUIAL]. Tratamiento sintomático del broncoespasmo reversible asociado a bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.

Posología

DOSIFICACIÓN:
– Adultos, inhalación: 1 inhalación (500 mcg) a demanda. Si fuera necesario para eliminar los síntomas, se podrán administrar hasta 3 inhalaciones (1500 mcg) en una sola toma.
– Niños, inhalación:
* Niños mayores de 12 años: 1 inhalación (500 mcg) a demanda. Si fuera necesario para eliminar los síntomas, se podrán administrar hasta 3 inhalaciones (1500 mcg) en una sola toma.
* Niños de 3 a 12 años: 1 inhalación (500 mcg) a demanda. Si fuera necesario para eliminar los síntomas, se podrán administrar hasta 2 inhalaciones (1000 mcg) en una sola toma.
* Niños menores de 3 años: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de este medicamento en estos niños.
La utilización de este medicamento “a demanda”, es decir, cuando aparezcan los síntomas, no debe exceder de 12 veces diarias (6000 mcg) en adultos y niños mayores de 12 años u 8 inhalaciones (4000 mcg) en niños de 3-12 años.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Para asegurar la correcta administración del fármaco, y mejorar su eficacia terapéutica, es imprescindible que el paciente sea instruido previamente por el médico o por otro profesional sanitario. La administración en niños depende de la habilidad de éstos para administrar el medicamento y para realizar una correcta inhalación, y deberá estar supervisada por un adulto.
Antes de la administración, el paciente se asegurará que el dispositivo se encuentra en posición vertical, con la rosca azul en la parte inferior. A continuación se procederá a cargar el aparato, para lo que se girará la rosca hasta el tope en ambas direcciones indistintamente.
Una vez cargado el aparato, se procederá a la inhalación del polvo. El paciente procederá a expulsar el aire normalmente e introducirá la boquilla del inhalador en la boca, apretando firmemente los labios. A continuación se inspirará de forma profunda y constante. Una vez finalizada la administración, se debe mantener la respiración durante unos 10 segundos al menos.
Si se requiriese más de una inhalación, se dejará pasar al menos un minuto entre ambas dosis.
Finalmente, se enjuagará la boca con agua.
Cuando la terbutalina se administre asociada a un corticoide, se recomienda proceder previamente a su administración, para que sus efectos broncodilatadores favorezcan el acceso del corticoide al árbol bronquial profundo.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.
– [HIPOPOTASEMIA]. La terbutalina, al igual que otros agonistas beta-2 adrenérgicos, podría favorecer la pérdida de potasio, sobre todo al combinarla con fármacos como corticoides o teofilina. La hipopotasemia podría favorecer la aparición de prolongaciones del intervalo QTc y dar lugar a graves arritmias cardíacas. Es aconsejable corregir la hipopotasemia antes de iniciar un tratamiento con terbutalina.
– Cardiopatía grave o descompensada. La terbutalina puede presentar efectos cardiacos, dando lugar a empeoramiento de la enfermedad.

Precauciones

– [CARDIOPATIA]. A pesar de que la terbutalina presenta mayor selectividad por el receptor beta-2 adrenérgicos, y a que tras la administración inhalada los efectos secundarios son menores, no se puede descartar que de lugar a una estimulación cardíaca. La mayor parte de la dosis administrada queda retenida en la orofaringe, siendo deglutida a continuación. La terbutalina absorbida puede dar lugar a estimulación cardiaca, debido a que se puede unir también a receptores beta-1, a que el corazón también tiene receptores beta-2 y a que la vasodilatación que produce da lugar a taquicardia refleja. Por lo tanto, se recomienda precaución en pacientes con [INSUFICIENCIA CARDIACA], [HIPERTENSION ARTERIAL], [ARRITMIA CARDIACA], [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO], [INSUFICIENCIA CORONARIA] o en situaciones que predispongan a ellas, como [HIPERTIROIDISMO]. En caso de enfermedad cardíaca grave o descompensada, se recomienda evitar la administración de agonistas beta-2 adrenérgicos (Véase Contraindicaciones).
De igual manera, la utilización de terbutalina a altas dosis se ha asociado con alteraciones importantes electrocardiográficas, como prolongación del intervalo QTc, depresión del segmento ST o alteración de la onda T. Se recomienda controlar el ECG en pacientes que reciban dosis altas, y en caso de que aparezcan estas alteraciones, suspender el tratamiento. Se recomienda extremar las precauciones en pacientes con [SINDROME DE QT LARGO].
– [DIABETES]. La terbutalina produce una estimulación de la glucogenolisis al actuar sobre receptores beta-2, por lo que puede dar lugar a hiperglucemia. Se recomienda determinar los niveles de glucemia periódicamente.
– Situaciones que tiendan a producir hipopotasemia, tales como [DIARREA CRONICA], [VOMITOS] intensos, [HIPOXIA] o utilización de fármacos que originen hipopotasemia (Véase Interacciones). La utilización de terbutalina por vía inhalatoria podría dar lugar a disminución transitoria de la kalemia, que no suele requerir la administración de suplementos de potasio. Se recomienda no comenzar el tratamiento en pacientes con hipopotasemia preexistente (Véase Contraindicaciones), y en aquellos pacientes con asma grave que reciban tratamiento adicional con corticoides o teofilina realizar análisis periódicos de la kalemia, suspendiendo el tratamiento en caso de aparecer hipopotasemia.
– [EPILEPSIA]. La terbutalina podría dar lugar a una estimulación nerviosa, disminuyendo el umbral de convulsiones. Aunque tras su administración inhalada no se espera que este efecto sea importante, se recomienda precaución en pacientes con epilepsia.
– Asma. La terbutalina está destinado para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas. Debido a que carece de efectos antiinflamatorios importantes, no es un sustituto de la terapia con corticoides inhalados en caso de asma moderado o grave. Si el paciente está en tratamiento con corticoides orales o inhalados antes de iniciar una terapia con terbutalina, aquellos no deben ser suspendidos, y cualquier cambio en la posología de los corticoides se hará sólo bajo control médico.
A pesar de su eficacia, en ocasiones, algunos pacientes pueden no apreciar una mejora de su sintomatología tras la administración de terbutalina. En el caso de que tras tres horas de la administración, el paciente no experimente una mejoría, o si precisa dosis cada vez mayores de terbutalina para eliminar sus síntomas, hay que sospechar de un agravamiento de la enfermedad. Deberá comprobarse la técnica de administración del medicamento, y si esta fuera adecuada, se aconseja reevaluar la terapia del asma. Puede ser preciso iniciar un tratamiento con corticoides orales o inhalados, o reajustar su posología en caso de tratamiento previo. No es aconsejable aumentar la dosis de terbutalina más allá de lo recomendado en la Posología, debido a que el uso de agonistas beta-adrenérgicos a elevadas dosis podría desencadenar efectos adversos, habiéndose descrito incluso casos de muerte por causa desconocida.
– Broncoespasmo paradójico. En ocasiones se han descrito casos de broncoespasmo paradójico potencialmente fatal en pacientes en tratamiento con terbutalina. Se desconoce la causa de dicho broncoespasmo, pero en caso de aparecer, se recomienda suspender inmediatamente la administración de terbutalina, e instaurar un tratamiento alternativo con otro broncodilatador.
– Abuso. Los inhaladores de terbutalina han dado lugar en ocasiones a fenómenos de abuso, sobre todo en niños y adultos jóvenes. Este fenómeno podría deberse a los efectos estimulantes de los agonistas beta-adrenérgicos. Se recomienda vigilar al paciente por si aparecieran síntomas de abuso.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento debe administrarse sólo cuando aparezcan síntomas de asma.
– El paciente debe ser instruido en la correcta inhalación del medicamento.
– La inspiración debe ser lenta y constante para favorecer la llegada de las partículas al pulmón.
– Si el paciente requiriese más de una inhalación, deberá esperar al menos un minuto entre cada dosis.
– Tras la administración, se recomienda enjuagarse la boca con agua.
– Es muy importante no superar la dosis adecuada.
– Se debe advertir al médico si el paciente presenta enfermedades de corazón, diabetes, síntomas como nerviosismo, insomnio, cefalea, palpitaciones, calambres o debilidad muscular, si se requieren más dosis de las habituales para eliminar los síntomas o si tras administrar una dosis, no aparece mejora a las tres horas.
– Si aparecen jadeos o ruidos al respirar tras administrar este medicamento, se recomienda acudir inmediatamente al médico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– En pacientes con asma moderado o grave, la utilización de broncodilatadores debe ser complementaria de la administración de corticoides inhalados u orales.
– Se recomienda asegurarse de que el paciente conoce la forma adecuada de administrar el medicamento y de realizar una correcta inhalación. Para ello puede ser necesario dar instrucciones verbales, escritas e incluso una demostración.
– En el caso de que el paciente notifique que precisa más dosis de las habituales para controlar sus síntomas o que tras administrar una dosis los síntomas no mejoran en las tres horas siguientes, se debe revisar la técnica de administración. Si fuera adecuada, se procederá a reevaluar el estado de su enfermedad, siendo necesario en ocasiones iniciar un tratamiento con agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada o corticoides.
– Si el paciente presenta jadeos o sibilancias tras la administración de terbutalina, se debe descartar la presencia de broncoespasmo paradójico. En caso de confirmarse, se recomienda suspender el medicamento e instaurar un tratamiento adecuado.
– Es aconsejable monitorizar el ECG en pacientes que reciban dosis elevadas.
– Se deben realizar controles periódicos de la glucemia y de los niveles de potasio, sobre todo en pacientes tratados con altas dosis, y en especial los que reciban adicionalmente teofilina o corticoides.

Interacciones

– Anestésicos halogenados. Estos fármacos pueden aumentar la sensibilidad del miocardio por los agonistas beta-adrenérgicos, con un mayor riesgo de arritmias cardíacas.
– Antidepresivos tricíclicos e IMAO. Estos fármacos podrían incrementar los efectos cardiotóxicos de los agonistas beta-2, por lo que se recomienda evitar la asociación y no administrar terbutalina hasta pasados 14 días del tratamiento con un antidepresivo.
– Beta-bloqueantes. La utilización de fármacos antagonistas adrenérgicos, incluso en forma de colirio, podría disminuir e incluso antagonizar los efectos de la terbutalina, pudiendo aparecer broncoespasmo y agravamiento del asma. Se recomienda evitar la asociación, siempre y cuando sea posible, o utilizar antagonistas cardioselectivos, aunque tampoco se puede descartar esta interacción para estos fármacos.
– Digoxina. En caso de aparición de hipopotasemia, la terbutalina podría potenciar la toxicidad por digoxina.
– Fármacos hipokalemiantes (corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, teofilina). Existe riesgo de potenciar la pérdida de potasio, con la consiguiente aparición de fenómenos de cardiotoxicidad. Como la terbutalina suele administrarse en ocasiones junto con un corticoide, se recomienda controlar la kalemia periódicamente, sobre todo si el paciente recibe además teofilina.
– Fármacos prolongadores del intervalo QT (antiarrítmicos de clase I y III, antihistamínicos H1 como terfenadina, ebastina o mizolastina, bepridil, cisaprida, esparfloxacino, halofantrina, litio, neurolépticos, pentamidina, probucol, trimetoprim). Se puede producir una potenciación de los efectos cardiotóxicos, por lo que se recomienda evitar la asociación.
– Simpaticomiméticos. La administración de terbutalina junto con otros fármacos agonistas adrenérgicos podría potenciar la toxicidad cardíaca. Este efecto es especialmente importante si el fármaco no es selectivo por los receptores beta-2, recomendándose en este caso evitar la asociación.
Por el contrario, la utilización de terbutalina junto con fármacos como el formoterol o el salmeterol, agonistas selectivos de receptores beta-2 de acción prolongada, se ha mostrado eficaz a la hora de tratar las exacerbaciones en pacientes con asma moderado o grave, sin un aumento significativo del riesgo de toxicidad cardiaca.
– Teofilina. Se ha notificado un caso clínico en el que se produjo una disminución significativa de los niveles de terbutalina, con reducción de la eficacia antiasmática. Se desconoce la causa, y no suele ser necesario un reajuste posológico de terbutalina, pero se recomienda vigilar la respuesta clínica en el paciente.

Análisis clínicos

– Cuerpos cetónicos. Incremento fisiológico de sus niveles.
– Glucosa. Aumento fisiológico de sus niveles en sangre, debido a los efectos estimulantes de la glucogenolisis por la terbutalina. Estos efectos se han descrito como moderados, con incrementos de la glucemia de alrededor de 10 mg/dl, y suelen aparecer al cabo de una hora de la administración.
– Potasio. Disminución moderada y transitoria de sus niveles en sangre, normalmente asintomática, y que no suele requerir la administración de suplementos de potasio. Esta disminución podría deberse a un incremento de la concentración de potasio intracelular.
– Transaminasas. Elevación de sus niveles en sangre.

Embarazo

Categoría B de la FDA. En estudios con animales, utilizando dosis hasta 1000 veces superiores a las terapéuticas humanas, no se han registrado efectos adversos fetales. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Los agonistas adrenérgicos administrados por vía oral o parenteral podrían dar lugar a relajación de la musculatura uterina e inhibición en el parto por acción sobre receptores beta-2. Estos efectos parecen poco probables en la administración por inhalación, aunque se recomienda tenerlo en cuenta durante el tercer trimestre del embarazo. A pesar de que los agonistas beta-2 adrenérgicos por inhalación han sido empleados con éxito para el tratamiento del asma en pacientes embarazadas, se recomienda que su utilización se restrinja sólo a aquellas situaciones en las que no existiendo otra alternativa terapéutica más segura, los beneficios superen los riesgos potenciales.

Lactancia

La terbutalina se excreta con la leche materna en una proporción leche/plasma de 1,4-2,9. Se estima que el lactante recibe el 0,2-0,7% de la dosis materna. No se han registrado efectos adversos en lactantes, aunque los efectos de esta exposición a largo plazo no han sido estudiados. La Academia Americana de Pediatría considera el uso de terbutalina compatible con la lactancia materna, aunque se recomienda usarla con precaución.

Niños

La terbutalina ha sido empleada en niños mayores de 3 años con eficacia y seguridad para el tratamiento de las crisis asmáticas. Sin embargo, no se considera adecuada la utilización de inhaladores de polvo seco de terbutalina en niños menores de 3 años.

Ancianos

No se han descrito problemas específicos con el uso de terbutalina en este grupo de edad. Sin embargo, los pacientes ancianos pueden presentar con mayor frecuencia arritmias cardiacas y otros problemas cardiovasculares, y mayor sensibilidad a los efectos de las agonistas beta-adrenérgicos. A pesar de que se consideran fármacos de elección en ancianos y a que no es necesario un reajuste posológico, se recomienda controlar clínicamente al paciente, iniciando el tratamiento con las dosis menores, y aumentándolas posteriormente en caso necesario.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas del terbutalina suelen ser una prolongación de su propia actividad farmacológica y del agonismo beta-adrenérgico. La mayoría suelen ser transitorias y desaparecen al cabo de 1-2 semanas de tratamiento. Debido a que tras la inhalación las concentraciones plasmáticas obtenidas son muy pequeñas, no se espera que aparezcan reacciones adversas graves de forma frecuente, siempre que se utilice a las dosis terapéuticas recomendadas. Las reacciones adversas más características descritas en ensayos clínicos son:
– Digestivas. Es común la aparición de [NAUSEAS] y [VOMITOS]. También se han descrito algunos casos de [SEQUEDAD DE BOCA], [TRASTORNOS DEL GUSTO], [DISPEPSIA], [HIPERACIDEZ GASTRICA], [DIARREA] y otros trastornos locales en la boca y faringe, como irritación.
– Hepáticas. Se han descrito algunos casos de [INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS].
– Cardiovasculares. Es muy común la presencia de [PALPITACIONES] y [TAQUICARDIA]. Raramente pueden aparecer [ARRITMIA CARDIACA], así como [FIBRILACION AURICULAR], [TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR], [EXTRASISTOLE], [ANGINA DE PECHO], [HIPERTENSION ARTERIAL] o [HIPOTENSION]. También se han descrito algunos casos de alteraciones del electrocardiograma, con [SINDROME DE QT LARGO], alisamiento de la honda T o depresión del segmento ST. En caso de aparición de reacciones cardiovasculares importantes, se recomienda suspender el tratamiento.
– Neurológicas/psicológicas. Es frecuente la presencia de [CEFALEA], [TEMBLOR] ligero, normalmente de las manos, [NERVIOSISMO], especialmente en niños pequeños, [MAREO], [VERTIGO] o [INSOMNIO].
– Respiratorias. Es común que aparezca [TOS] debida a la propia administración. Aunque es muy raro, puede aparecer [ESPASMO BRONQUIAL] paradójico, que aparece junto con jadeos, en cuyo caso debe suspenderse el tratamiento inmediatamente, y exacerbaciones del asma.
– Osteomusculares. Es rara la aparición de [CALAMBRES MUSCULARES] y [MIALGIA], debido a la hipopotasemia que puede producir.
– Alérgicas/dermatológicas. Se han descrito casos puntuales de [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD], caracterizadas por hipotension severa, [URTICARIA], [PRURITO], [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y [ANGIOEDEMA]. Muy raramente aparecen casos de [ANAFILAXIA].
– Metabólicas. En raras ocasiones se han descrito casos de [HIPERGLUCEMIA] e [HIPOPOTASEMIA], ésta especialmente en caso de administración con nebulizadores.
– Generales. [EXCESO DE SUDORACION].

Sobredosis

Síntomas: Existen datos muy limitados acerca de la sobredosis con terbutalina, aunque se espera que de lugar a síntomas propios de la intoxicación por fármacos simpaticomiméticos. Los síntomas más comunes serían náuseas, vómitos, sequedad de boca, aparición de nerviosismo, insomnio, vértigo, temblores y convulsiones, cefalea, fatiga y malestar general y fenómenos cardiovasculares, con arritmias cardíacas, hipertensión o hipotensión. En los casos más graves podría aparecer angina de pecho, taquicardia con valores superiores a 200 latidos por minuto e hipopotasemia. En ocasiones podría aparecer hiperglucemia y acidosis láctica.
Tratamiento: En caso de sobredosis se recomienda suspender inmediatamente la administración del fármaco. Aunque no suele ser necesario proceder a un tratamiento, en caso de ingestión masiva pueden llevarse a cabo las medidas habituales de eliminación. La inducción del vómito, seguida del lavado gástrico, junto con la administración de carbón activo y laxantes puede favorecer la eliminación del fármaco no absorbido.
Se recomienda mantener al paciente vigilado, controlando especialmente la presión arterial, el electrocardiograma y los niveles plasmáticos de glucosa y potasio.
El tratamiento a instaurar será sintomático.
– En caso de sobredosis importante con estimulación cardiaca significativa, se valorará la necesidad de administrar beta-bloqueantes cardioselectivos, como atenolol o metoprolol, vigilando al paciente por si apareciese broncoconstricción. Se recomienda evitar la administración de estos fármacos en pacientes con antecedentes de broncoespasmo.
– Si apareciese hipotensión marcada, se procederá a administrar expansores plasmáticos.
– Si se produjese hipopotasemia, se recomienda administrar suplementos parenterales de potasio, siempre y cuando fuera necesario.

Dopajes

La terbutalina es una sustancia prohibida tanto dentro como fuera de la competición.
Como excepción, la terbutalina si se administra por inhalación requiere una Autorización de Uso Terapéutico abreviada.
Todos los agonistas beta-2 inhalados se consideran sustancias específicas (salvo el salbutamol a una concentración mayor de 1000 ng/ml y el clenbuterol) y, por tanto, una violación de la norma en la que esté involucrada esta sustancia puede ocasionar una reducción de sanción siempre y cuando el deportista pueda demostrar que el uso de la sustancia específica en cuestión no fue con intención de aumentar su rendimiento deportivo.

Referencias bibliográficas

– AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 46th Edition, 2005.
– British National Formulary. British Medical Association, London. 50th Edition, 2005.
– Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 59th Edition, 2005.
– Ficha técnica, terbutalina (Terbasmin Turbuhaler, Astra Zeneca, 2004).
– Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London. 33th Edition, 2002.
– Medications and Mother’s Milk. Pharmasoft Publishing. 10ª Edition, 2002.

Fecha de aprobación/revisión de la ficha

Marzo, 2006.