Acción y mecanismo

Antidepresivo tricíclico derivado de la
dibenzazepina. Actúa bloqueando la recaptación de
neurotransmisores por la membrana neuronal, con lo que se
potencian los efectos de éstos últimos. Presenta actividad
anticolinérgica que puede ser aprovechable para el tratamiento de
ciertas patologías (enuresis…), o ser la causa de muchos de sus
efectos secundarios.
Produce sedación tanto en personas sanas como en deprimidas.

Farmacocinética

Vía oral: Su biodisponibilidad es del 30-75%. La velocidad de absorción es rápida (Tmax=1-2 h). Sufre extensa demetilazión como consecuencia del efecto de metabolismo de primer paso, dando lugar a un metabolito con mayor actividad que la imipramina, la desipramina. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 60-96% (imipramina), 73-92% (desipramina).
Tanto la imipramina como la desipramina sufren amplio metabolismo hepático. La imipramina se elimina mayoritariamente por orina en forma de metabolitos inactivos y un 18% en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 9-28 h. La semivida de eliminación presenta además los siguientes valores: Pacientes alcoholicos:
10,9 h (imipramina), 15,1 h (desipramina); ancianos: 28,6 h (imipramina), 20,9 h (desipramina); niños: 14,5 h (imipramina).

Indicaciones

[DEPRESION]:
– Estados depresivos de cualquier etiología, sintomatología y gravedad.
– Depresión y distimias depresivas en niños, adolescentes, y ancianos.
– Síndromes depresivos debidos a arteriosclerosis, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, enfermedades somáticas crónicas, síndrome doloroso crónico y alcoholismo.
Crisis de [ANGUSTIA] (“panic attacks”).
Terrores nocturnos.
[ENURESIS NOCTURNA]: en mayores de 5 años y cuando se descarte causa orgánica.
[DOLOR CRONICO].

Posología

Adultos, oral:
– Depresión y síndrome depresivo en pacientes ambulatorios: inicialmente, 25 mg/8-24 h, pudiendo incrementarse a lo largo de una semana, en función de la respuesta clínica, hasta un máximo de 150-200 mg/día; posteriormente, se irá reduciendo hasta la dosis usual de mantenimiento que es de 50-100 mg/día.
– Depresión en pacientes hospitalizados: inicialmente, 25 mg/8 h, incrementándose la dosis diariamente en 25 mg, hasta alcanzar 200 mg/día (excepcionalmente, 100 mg/8 h) y se mantendrá hasta mejoría de la depresión. La dosis usual de mantenimiento es de 100 mg/día.
– Crisis de angustia: inicialmente, 10 mg/24 h en posible combinación con benzodiazepina, pudiendo aumentar según tolerancia hasta 75-150 mg/día (excepcionalmente, 200 mg/día), al tiempo que se suprime gradualmente la benzodiazepina. Se recomienda mantener el tratamiento durante 6 meses y reducir lentamente la dosis de mantenimiento durante este periodo.
– Síndrome doloroso crónico: 25-300 mg/día. Generalmente 25-75 mg diarios es suficiente.
Ancianos, oral: inicialmente, 10 mg/día, aumentando la dosis en 10 días hasta 30-50 mg/día que se mantendrá hasta el final del tratamiento.
Niños, oral: inicialmente, 10 mg/dia, aumentando la dosis en 10 días hasta 20 mg/día (de 5-8 años), 20-50 mg/día (de 9-14 años) ó 50-80 mg/día (>14 años).
– Eneuresis nocturna (> 5 años): La dosis diaria inicial es 20-30 mg (de 5-8 años); 25-50 mg (9-12 años); ó 25-75 mg (> 12 años). Aplicar la dosis máxima sólo en aquellos casos en los que no haya respuesta en la 1ª semana. Normalmente se administrará una sola toma después de cenar, excepto en niños que miccionan pronto en la cama que deberán ingerir una parte de la dosis a media tarde. Continuar el tratamiento durante 1-3 meses una vez alcanzada la respuesta desedada, reduciendo gradualmente la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento.

Contraindicaciones

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A LACTOSA] o [INTOLERANCIA A GALACTOSA], insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con [INTOLERANCIA A FRUCTOSA] hereditaria, malaabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.

– Alergia a imipramina o [ALERGIA A ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS]: Hay riesgo de sensibilidad con otros antidepresivos tricíclicos de estructura química similar (ej: amitriptilina, clomipramina, nortriptilina).
– [POSTINFARTO DE MIOCARDIO]: periodo de recuperación tras infarto agudo de miocardiao, ante el riesgo de producir bloqueo cardiaco.
– Uso simultáneo con IMAOs o en el periodo de 14 días antes o después del tratamiento con inhibidores de la monoamino-oxidasa (riesgo de crisis hipertensivas, convulsiones graves e incluso muerte).
– Síndrome QT largo congénito.

Precauciones

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene sacarosa. La administración de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
– Este medicamento contiene lactosa. La ingesta de cantidades superiores a 5 g diarios deberá ser tenida en cuenta en pacientes con diabetes mellitus y con intolerancia a ciertos azúcares.

– Alteraciones cardiovasculares [ANGINA DE PECHO], [ARRITMIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA]: Los antidepresivos tricíclicos, han provocado arritmias, taquicardia sinusal y prolongación del tiempo de conducción, especialmente cuando se administran a dosis altas. Ha habido casos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular con fármacos de esta clase.
– [EPILEPSIA]: puede disminuir el umbral convulsivo.
– [ESQUIZOFRENIA], [PSICOSIS]: puede aumentar el riesgo de alteraciones psicóticas. Los delirios paranoides, con o sin hostilidad asociada, pueden agravarse.
– [TRASTORNOS BIPOLARES]: En la psicosis maniaco-depresiva, los pacientes deprimidos pueden experimentar un cambio a la fase maníaca.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO], presión intraocular elevada, [HIPERTROFIA PROSTATICA] o [UROPATIA OBSTRUCTIVA]: debido a los efectos anticolinérgicos puede aumentar la presión intraocular o la retención urinaria debido a sus efectos anticolinérgicos, agravando así la enfermedad.
– [ESTREÑIMIENTO]: Se debe tener cuidado en pacientes con estreñimiento crónico. Los antidepresivos tricíclicos pueden causar íleo paralítico, particularmente en ancianos y en los pacientes confinados en cama.
– [HIPERTIROIDISMO]: debido al riesgo de toxicidad cardiovascular.
– [INSUFICIENCIA HEPATICA]: dado que se metaboliza mayoritariamente en hígado, deberá ajustarse la posología al grado funcional hepático. En pacientes con insuficiencia hepática grave hay riesgo de crisis hipertensivas.
Tumores de la médula suprarrenal (p. ej. [FEOCROMOCITOMA], [NEUROBLASTOMA]: podría provocar una crisis hipertensiva.
– En algunos casos se han descrito aumentos o disminuciones de los niveles de glucosa con la administración de antidepresivos tricíclicos.
– [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
– [SINDROME SEROTONINERGICO]: Hay riesgo de Síndrome Serotoninérgico, con síntomas como hiperpirexia, mioclono, agitación, convulsiones, delirio y coma, al administrar la imipramina conjuntamente con fármacos serotoninérgicos, como por ejemplo ISRSs, ISRSNas, antidepresivos tricíclicos o litio. Se aconseja un periodo de lavado de dos o tres semanas antes y después del tratamiento con fluoxetina.
– [CIRUGIA]: Si es posible, suspender el tratamiento unos días antes de una intervención quirúrgica. El anestesista deberá ser informado que el paciente esta siendo tratado con este fármaco, ya que la anestesia puede incrementar el riesgo de hipotensión y arritmias.
– Se han comunicado casos de hiperpirexia al administrar antidepresivos tricíclicos con fármacos anticolinérgicos o neurolépticos, particularmente en tiempo caluroso.
– [TENDENCIAS SUICIDAS]: El riesgo de suicidio puede aumentar en los primeros estadíos de la recuperación. Los pacientes con historia de acontecimientos relacionados con el suicidio, o los que presenten un grado significativo de ideación suicida previo al comienzo del tratamiento, presentan mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, especialmente si son menores de 25 años de edad. Por lo tanto, se debe supervisar estrechamente a los pacientes durante el tratamiento, particularmente a aquéllos de alto riesgo, especialmente en las fases iniciales del tratamiento y después de cambios en la dosis.
– [SINDROME DE QT LARGO]: Dosis superiores a las terapéuticas aconsejadas o a concentraciones plasmáticas superiores a las terapéuticas, puede existir un riesgo de prolongación del QTc y de torsades de pointes. Es improbable que de lugar a torsade de pointes cuando se utiliza a las dosis recomendadas y en pacientes sin otros factores de riesgo (como por ejemplo utilización de otros fármacos prolongadores del intervalo QT, bradicardia, desequilibrio electrolítico -Ej hipocalemia-, síndrome de QT largo congénito, uso concomitante con fármacos inhibidores de su metabolismo).

Advertencias/consejos

Se debe iniciar la terapia con dosis
bajas y aumentarlas gradualmente. Se puede precisar entre 2 y 4
semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa. En
caso de anestesia general, es aconsejable interrumpir el
tratamiento 1-2 días antes de la intervención.

Interacciones

La imipramina se metaboliza ampliamente en el hígado, pudiendo interaccionar a ese nivel con determinados fármacos que pueden inhibir su metabolismo, aumentando los niveles plasmáticos de antidepresivo y pudiendo conducir a una potenciación de su acción y/o toxicidad. Existen datos clínicos de esta interacción con los siguientes fármacos:
– Alprazolam, antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo), betabloqueantes (labetalol, propranolol), cimetidina, citalopram, disulfiramo, estrógenos, fenotiazinas (flufenazina, tioridazina), fluoxetina, fluvoxamina, metilfenidato, paroxetina, quinidina, sertralina.
Además existen datos clínicos de interacciones con otros mecanismos con los siguientes fármacos:
– Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado una potenciación de la toxicidad con una mayor alteración psicomotora.
– Anticolinérgicos (trihexifenidilo): hay algún estudio en el que se ha registrado una potenciación de la acción y/o toxicidad por adición de sus efectos anticolinérgicos.
– Antidepresivos IMAO (fenelzina, moclobemida, tranilcipromina): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible efecto sinérgico sobre los niveles de serotonina. No administrar simultáneamente o en las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con estos agentes.
– Antihipertensivos (betanidina, clonidina, guanetidina): hay estudios en los que se ha registrado disminución del efecto antihipertensivo por inhibición de sus mecanismos de transporte.
– Baclofeno: hay un estudio en el que se ha registrado potenciación de la acción y/o toxicidad de baclofeno, con riesgo de atonía muscular e incapacidad motriz. No se ha establecido el mecanismo.
– Barbitúricos: hay estudios con otros antidepresivos tricíclicos en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de imipramina con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático.
– Colestiramina: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos (23%) de imipramina, con posible inhibición de su efecto, por disminución de su absorción.
– Fenitoína: hay algún estudio en el que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenitoína, con posible potenciación de la toxicidad por inhibición de su metabolismo hepático.
– Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes). Riesgo de prologanción del intervalo QT y aparición de torsade de pointes. Se recomienda extremar las precauciones, controlando la kalemia y corrigiéndola en caso de hipopotasemia.
– Levodopa: hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad del antidepresivo, con aparición de hipertensión, taquicardia, etc., por adición de sus efectos elevadores sobre los niveles de neurotransmisores vasopresores.
– Linezolid: Posible aparición de un síndrome serotonérgico. Se recomienda evitar la asociación.
– Simpaticomiméticos de acción directa (adrenalina, fenilefrina, levarterenol): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, por posible bloqueo de la recaptación de adrenalina de las terminaciones presinápticas.
– Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de antidepresivo, por posible inducción de su metabolismo hepático debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos en el tabaco, aunque parece carecer de importancia clínica.
La imipramina puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
– Sangre: aumento (biológico) de fosfatasa alcalina, bilirrubina y fenitoína.
– Orina: reducción (biológica) de ácido 5-hidroxiindol-acético y ácido 4-hidroxi-3-metoxi-mandélico.

Embarazo

Categoría B de la FDA. La mayoría de estudios sobre animales no han registrado efectos teratógenos. No hay estudios clínicos adecuados y bien controlados en humanos, no obstante se han descrito casos aislados de malformaciones congénitas aunque no se ha podido establecer relación causal. También se han descrito casos aislados de síndrome de abstinencia neonatal (cólico, cianosis, respiración rápida e irritabilidad). Con el uso de antidepresivos tricíclicos justo antes del parto, se han descrito problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmos musculares, crisis convulsivas y retención urinaria en los recién nacidos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

La imipramina y su metabolito desipramina se excretan con la leche materna en pequeñas concentraciones (proporción leche/plasma, 1). Se desconocen los efectos adversos (en especial sobre el SNC a largo plazo) de bajas cantidades de estos agentes en leche materna en el recién nacido. Se recomienda suspender la lactancia o interrumpir la administración de este medicamento. Sólo se admite el uso en madres lactantes utilizando dosis moderadas.

Niños

La seguridad y la eficacia del uso de imipramina en niños menores de 5 años no han sido establecidas. Los niños son más sensibles a la sobredosificación aguda que puede ser grave y potencialmente mortal. Al aumentar la dosificación en niños aumenta el riesgo de efectos adversos tales como alteraciones en el electrocardiograma, nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio, sin que se potencie necesariamente el efecto terapéutico. Uso aceptado en niños mayores de 5 años, recomendándose una reducción de la dosificación incluso en adolescentes ya que éstos también pueden mostrarse más sensibles a la dosis. Se recomienda especial control clínico durante el tratamiento. No se recomienda el uso de embonato de imipramina en niños ante el riesgo de intoxicación.

Ancianos

Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos tales como retención urinaria (especialmente en hombres mayores con hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, hipotensión y sedación. Estos efectos pueden dar lugar a un aumento de la ansiedad conduciendo posiblemente a un aumento innecesario de la dosis. Si además existe enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de problemas en la conducción, arritmias, taquicardia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio. Los ancianos presentan enlentecimiento del metabolismo y/o de la excreción. Se recomienda una reducción de la dosificación e incrementar la dosis más gradualmente, así como un especial control clínico.

Efectos sobre la conducción

Los antidepresivos pueden producir somnolencia, disminución de la alerta psíquica, e incluso vértigo. Por ello, no conduzca o maneje maquinaria compleja hasta que conozca cómo le afecta este medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de imipramina son, en general, frecuentes, moderadamente importantes y en algunos casos graves. En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y autónomo. Las reacciones adversas más características son:
-Frecuentemente (10-25%): sedación y efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento que ocasionalmente puede inducir un íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia.
-Ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensión ortostática y taquicardia especialmente en ancianos, arritmia cardiaca, depresión miocárdica, cambios en el ECG (prolongación en los intervalos QT y QRS); erupciones exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso.
-Raramente (<1%): confusión especialmente en ancianos, reducción de la concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotosensibilidad, disartria, conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas menstruales.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de convulsiones, fiebre con sudoración, hipertensión o hipotensión, dificultad en la respiración, pérdida de control vesical o rigidez muscular grave.