Composición

Por vial: Toxina botulínica (tipo A), 500 U botulinum/hemaglutinina.
Excipientes: Solución de albúmina al 20%, lactosa, 2.5 mg.
U: Una unidad se define como la dosis media letal intraperitoneal en el ratón.

Por vial: Toxina botulínica (tipo A), 100 U.
Excipientes: Albúmina 0.5 mg, cloruro sódico 0.9 mg.
U: Una unidad se define como la dosis letal media (DL50) intraperitoneal en el ratón.

Acción y mecanismo

Anticolinérgico, relajante muscular. La toxina botulínica es una neurotoxina producida por el bacilo anaerobio Clostridium botulimun. Es un inhibidor específico de la liberación de acetilcolina. Actúa en la terminación nerviosa presináptica impidiendo la acción de los iones Ca++ en el proceso de exocitosis, necesario para la liberación de acetilcolina, disminuyendo en consecuencia el potencial de placa y causando parálisis muscular. Por su forma de administración, sólo interfiere la transmisión neuromuscular en el lugar de aplicación. Los signos clínicos se manifiestan a los 2-3 días, con un efecto máximo a las 5-6 semanas de la inyección. La recuperación de la transmisión del impulso tiene lugar gradualmente, a medida que las nuevas terminaciones nerviosas se regeneran, proceso que dura de 12 semanas.

Farmacocinética

Vía sc, im: El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 2-3 días, con efectos máximo a los 5-6 días de la inyección. La duración de la misma, medida como cambio en la alineación ocular y la parálisis muscular variaron entre 2 semanas y 8 meses. Tiempo atribuido al proceso de unión, internalización y regeneración de la unión neuromuscular.

Vía sc, im: Inyectada localmente se une muy rápida y firmemente al músculo. Administrada a dosis bajas es excepcional la toxicidad sistémica. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 2-3 días, con efectos máximo a los 5-6 días de la inyección. La duración de la misma, medida como cambio en la alineación ocular y la parálisis muscular variaron entre 2 semanas y 8 meses; tiempo atribuido al proceso de unión, internalización y regeneración de la unión neuromuscular.

Indicaciones

Adultos, tratamiento de:
– [ESPASMO] del brazo en pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (ictus).
– [BLEFAROESPASMO].
– [PARALISIS FACIAL].
– [TORTICOLIS] espasmódica.
Niños, tratamiento de:
– Espasticidad asociada con la deformidad dinámica del [PIE EQUINO] en niños con parálisis cerebral, de dos o más años de edad, no encamados.

– Mejoría temporal en la apariencia de las líneas verticales de intensidad moderada a grave entre las cejas al fruncir el entrecejo, en adultos de menos de 65 años de edad, cuando la gravedad de estas líneas tiene un impacto psicológico importante para el paciente.

Posología

– Blefaroespasmo bilateral (adultos y ancianos, vía sc): 120 unidades en cada ojo. Se aplicará una inyección de 0.1 ml (20 u) en la parte central y otra de 0.2 ml (40 u) lateralmente en la unión entre las partes preseptal y orbicular de los músculos orbicularis oculi tanto superior como inferior de cada ojo (total 4 iny/ojo). En el caso de las inyecciones en el párpado superior, la aguja se dirigirá fuera del centro con el fin de evitar el músculo levator. Las inyecciones se repetirán aproximadamente cada 2 meses, según sea necesario. Es posible en inyecciones posteriores reducir la dosis a 80 u/ojo (20 u en el centro más 20 u lateralmente encima y debajo de cada ojo). Incluso la dosis puede reducirse hasta 60 u/ojo, omitiendo la inyección del centro del párpado inferior.
En blefaroespasmo unilateral, circunscribir la inyección al ojo afectado.
– Espasmo hemifacial: como en pacientes con blefaroespasmo unilateral.
– Tortícolis espasmódica (adultos, vía im): inicialmente, 500 unidades (1 ml) por paciente, en dosis divididas en los dos o tres músculos más activos del cuello.
En tortícolis giratoria: 500 u, distribuidas 350 u en el músculo splenius capitis ipsilateral a la dirección de la rotación mentón/cabeza, y 150 u en el esternomastoideo, contralateral a la rotación.
En el laterocollis: 500 u, distribuidas 350 u en el splenius capitis ipsilateral y 150 u en el esternomastoideo ipsilateral. Si fuera necesario inyectar en 3 músculos, distribuir 500 ui de la siguiente forma: 300 u en el splenius capitis, 100 u en el esternomastoideo y 100 u en el tercer músculo.
En retrocolis: 500 ui (250 ui en cada uno de los músculos splenius capitis), seguido de hasta 250 u en cada trapecio bilateral si a las seis semanas no hubiera habido respuesta suficiente.
En administraciones posteriores se puede ajustar la dosis a 250-1000 u. Dosis superiores aumentan considerablemente el riesgo de toxicidad, en especial la disfagia.
En ancianos y adultos con peso bajo, las dosis en tortícolis se reducirán debido a su menor masa muscular.
El alivio de los síntomas suele ocurrir a la semana. Las inyecciones se repetirán cada 2-3 meses.
– Espasticidad del brazo en pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (ictus): 1000 unidades, distribuidas entre los siguientes cinco músculos: flexor común profundo de los dedos, 150 u; flexor común superficial de los dedos, 150-250 u; cubital anterior, 150 u; palmar mayor, 150 u y biceps braquial, 300-400 u; dosis total: 1000 unidades. Todos los músculos serán inyectados en un único sitio, excepto el biceps braquial que será inyectado en dos sitios. Se puede explorar los sitios de la inyección mediante electromiografía, aunque el sitio exacto será fijado por palpación. Reducir la dosis inicial si hay evidencias que sugieran que estas dosis debilitan excesivamente los músculos diana, como en el caso de los pacientes cuyos músculos diana sean pequeños, cuando no deba ser inyectado el biceps braquial o en los pacientes que deban recibir inyecciones multinivel. Las inyecciones pueden repetirse cada 16 semanas, o con la frecuencia necesaria para mantener la respuesta, pero nunca repitiendo la inyección a intervalos inferiores a las 8 semanas.
– Niños: no se ha establecido su seguridad y eficacia en el tratamiento del tortícolis espasmódico en niños.
Se aconseja EMG (electromiograma) para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la tortícolis.
– Espasticidad asociada a parálisis cerebral infantil: inicialmente 30 unidades/kg administrados en dos partes iguales de 15 unidades/kg a cada uno de los músculos de las dos pantorrillas. Si sólamente está afectada una pantorrilla se administrarán 15 unidades/kg; dosis máxima: 1000 unidades paciente. Las administraciones se dirigirán en primer lugar al gastrocnemius, aunque también podrán considerarse inyecciones del soleus y del tibialis posterior. El uso de electromiografía no es una práctica habitual, pero puede facilitar la identificación de los músculos más activos. Las dosis iniciales deben disminuirse si hay evidencia sugestiva de que causan excesiva debilidad de los músculos tratados, tal como puede ocurrir en pacientes con músculos pequeños o aquellos que reciben inyecciones a varios niveles. La mejoría suele evidenciarse a las dos semanas de la inyección, tendiendo a desaparecer en el trnscurso de los 6 meses siguientes. En consecuencia las inyecciones deberán repetirse con la frecuencia necesaria para prevenir la recurrencia de los síntomas.
– Normas para la correcta administración: En blefaroespasmo y espasmo hemifacial se adminitrará por vía subcutánea, añadiendo 2.5 ml de ClNa 0.9% a la ampolla para obtener una solución con 200 u/ml. En tortículos se administrará por vía im, añadiendo 1 ml de ClNa 0.9% a la ampolla para obtener una solución de 500 u/ml.
Eliminación de los viales: Los viales usados, jeringas o cualquier material utilizado con el fármaco, deben ser sometidos a autoclave, o cualquier resto del mismo debe ser inactivado con una solución de hipoclorito (0.5%). Toda cantidad derramada debe enjuagarse con un paño adsorbente empapado en hipoclorito.
En espasticidad asociada a la parálisis cerebral infantil, se reconstituye con 1 ml de CLNa 0.9% para obtener 500 unidades/ml. La solución reconstituida se inyecta vía im.

– Estrabismo, (mayores de 12 años):
Inyectar en los músculos extraoculares utilizando la actividad eléctrica registrada desde el extremo de la aguja de inyección como guía para su colocación en el órgano diana. No se debe intentar la inyección sin exposición quirúrgica o guía electromiográfica. El volumen a inyectar debe estar comprendido entre 0,05 ml y 0,15 ml.
Dosis iniciales: Para músculos verticales y para estrabismo horizontal de menos de 20 diotrias prisma: 1,25-2,5 u en cualquier músculo. Para estrabismo horizontal de 20 a 50 dioptrias prisma: 2,5-5 u para cualquier músculo. Para parálisis persistente del VI nervio de un mes o más de duración: 1,25-2,5 u.
Dosis subsiguientes para estrabismo residual o recurrente: Evaluar al paciente cada 7-14 días después de cada inyección.
Los pacientes que experimenten una parálisis adecuada del músculo diana y que requieran subsiguientes inyecciones deben recibir una dosis comparable a la inicial.
Si se experimenta una parálisis incompleta del músculo diana, se puede aumentar la dosis hasta dos veces la cantidad administrada anteriormente.
No administrar una dosis hasta que se hayan disipado los efectos de la dosis previa. La dosis máxima en cualquier músculo es de 25 u.
– Blefaroespasmo bilateral (adultos y ancianos, vía sc): Se utiliza la toxina diluida. Inicialmente, 1,25 -2,5 u (0.05 ml a 0.1 ml en cada sitio) inyectada en el orbicularis oculi pretarsal medio y lateral del párpado superior y en el orbicularis oculi pretarsal lateral del párpado inferior. Al repetir el tratamiento la dosis puede ser el doble de la inicial si el efecto no dura más de dos meses. Dosis máxima 25 u/ojo; dosis total: 100 u cada 12 semanas. El efecto se observa en tres días y es máximo en una o dos semanas. El tratamiento puede repetirse cada 3 meses de forma indefinida, frecuencias mayores de 3 meses no mejoran los resultados.
– Espasmo hemifacial y otras distonías focales: Como en pacientes con blefaroespasmo unilateral.
– Tortícolis espasmódica (adultos): Se utiliza la toxina diluida.
Clasificación tortícolis/grupos musculares/dosis total Nºdosis.
*Tipo I/esternocleidomastoideo/50-100 u al menos en 2 sitios.
Cabeza rotada hacia el lado de elevación del hombro:
Elevador escapular, 50 u en dos sitios. Escaleno, 25-50 u en 1-2 sitios. Esplenio capitis, 25-75 u en 1-3 sitios. Trapecio, 25-100 u en 1-8 sitios.
* Tipo II/esternocleidomastoideo/ 25-100 u al menos en 2 sitios si se administran más de 25 u.
Sólamente rotación de la cabeza.
* Tipo III/esternocleidomastoideo/25-100 u en el post-límite al menos en dos sitios si se administran más de 25 u.
Cabeza inclinada hacia el lado del hombro, elevador escapular, 25-100 u al menos en dos sitios. Escaleno, 25-75 u al menos en dos sitios. Trapecio, 25-100 u en 1-8 sitios.
*Tipo IV/esplenio capitis y cervitis, 50-200 u en 2-8 sitios, tratamiento bilateral.
No se deben inyectar más de 50 u en un sólo sitio, ni más de 100 u en el esternocleidomastoideo. En ninguna sesión se debe exceder una dosis total de 300 u.
Se aconseja EMG (electromiograma) para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la tortícolis.
La mejoría clínica se suele producir a las 2 semanas siguientes, alcanzando el máximo beneficio a las 6 semanas. Repetir la dosis cuando se haya disipado el efecto clínico de una inyección anterior. No se recomienda repetir el tratamiento antes de 10 semanas.
– Normas para la correcta administración:
Preparación de la inyección: introducir en una jeringa de tuberculina de 1 ml estéril una cantidad de la toxina diluida convenientemente (ver tabla de dilución) ligeramente mayor a la dosis a inyectar. Eliminar las burbujas de aire y ajustar a una aguja electromiográfica para inyección. Eliminar el volumen en exceso a través de la aguja en un envase adecuado para confirmar que no hay escape entre la aguja y la jeringa.
Tecnica de dilución: 1 ml de ClNa 0,9% para inyección, dosis resultantes de 10 u/0,1 ml; 2 ml de ClNa 0,9% para inyección, dosis resultante 5 u/0,1 ml; 4 ml de ClNa 0,9% para inyección, dosis resultante de 2,5 u/0,1 ml; 8 ml de ClNa 0,9% para inyección, dosis resultante de 1,25 ui/0,1 ml.
Eliminación de los viales: Los viales usados, jeringas o cualquier material utilizado con el fármaco, deben ser sometidos a autoclave, o cualquier resto del mismo debe ser inactivado con una solución de hipoclorito (0.5%). Toda cantidad derramada debe enjuagarse con un paño adsorbente empapado en hipoclorito.
* Conservación: es importante para este producto, conservar el liofilizado en congelador a una temperatura de -5ºC o inferior.

Contraindicaciones

Contraindicado en pacientes alérgicos al medicamento, así como en trastornos generalizados de la función muscular (ej: [MIASTENIA GRAVE]), inflamación o infección en el punto de inyección, administración de dosis elevadas de antibióticos aminoglucósidos (especialmente en pacientes con insuficiencia renal).

Contraindicado en pacientes alérgicos al medicamento, así como en trastornos generalizados de la función muscular ([MIASTENIA GRAVE] ), inflamación o infección en el punto de inyección, administración de dosis elevadas de antibióticos aminoglucósidos (especialmente en pacientes con insuficiencia renal).

Precauciones

Pacientes con alteración respiratoria durante el tratamiento de la tortícolis debido al riesgo de aspiración.
Se ha detectado la formación de anticuerpos a la toxina botulínica en algunos pacientes tratados con inyecciones múltiple de forma repetida, manifestada por disminución de la respuesta clínica.

Pacientes con alteración respiratoria durante el tratamiento de la tortícolis debido al riesgo de aspiración.
Se ha detectado la formación de anticuerpos a la toxina botulínica en algunos pacientes tratados con inyecciones múltiples de forma repetida, manifestada por disminución de la respuesta clínica.

Advertencias/consejos

En pacientes con disfagia se aconseja dieta blanda hasta remisión de los síntomas.

En pacientes con disfagia se aconseja dieta blanda hasta remisión de los síntomas.

Embarazo

Categoría C de la FDA. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

La seguridad y eficacia no han sido establecidas en menores de 12 años (estrabismo). Se ha utilizado eficazmente en casos aislados de niños de hasta 2 meses de edad con estrabismo. Uso no recomendado en niños, no obstante, se acepta su uso en niños mayores de 12 años para la corrección del estrabismo y en niños con 2 o más años con parálisis cerebral para el tratamiento de la espasticidad asociada con la deformidad dinámica del pie equino.

La seguridad y eficacia de la toxina botulínica en blefaroespasmo, espasmo hemifacial y tortícolis espasmódica no han sido establecidas en niños. Uso no recomendado en niños.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad.

Reacciones adversas

Durante el tratamiento del blefaroespasmo y el espasmo hemifacial: por aplicación demasiado profunda o en sitio inadecuado, parálisis de músculos próximos, ptosis (frecuente), diplopia, parálisis facial parcial. Suelen desaparecer a las 2-4 semanas. También se ha observado queratitis y sequedad ocular (por diminución del parpadeo), ligero amoratamiento y engrosamiento del párpado, generalmente de corta duración. Hubo un caso de oftalmoplegia externa debida a dosis excesivas, que remitio más tarde.
Durante el tratamiento de la tortícolis: por aplicación demasiado profunda o en sitio incorrecto, parálisis de músculos próximos, sequedad de boca, cambios en la voz, debilidad en músculos del cuello, disfagia (frecuentemente, 29% frente a 10% con placebo) relacionada con la dosis y suele ocurrir al inyectar el esternomastoideo, en algunos casos hubo encharcamiento de saliva. Ocasionalmente, debilidad más generalizada, diplopia, visión borrosa, molestias respiratorias (con dosis altas). Excepcionalmente, aspiración.
Los efectos adversos suelen remitir a las 2-4 semanas.

Durante el tratamiento del blefaroespasmo y el espasmo hemifacial: por aplicación demasiado profunda o en sitio inadecuado, parálisis de músculos próximos, ptosis (frecuente), diplopia, parálisis facial parcial. Suelen desaparecer a las 2-4 semanas. También se ha observado queratitis y sequedad ocular (por diminución del parpadeo), ligero amoratamiento y engrosamiento del párpado, generalmente de corta duración. Hubo un caso de oftalmoplegia externa debida a dosis excesivas, que remitio más tarde.
Durante el tratamiento de la tortícolis: por aplicación demasiado profunda o en sitio incorrecto, parálisis de músculos próximos, sequedad de boca, cambios en la voz, debilidad en músculos del cuello, disfagia (frecuentemente, 29% frente a 10% con placebo) relacionada con la dosis y suele ocurrir al inyectar el esternomastoideo, en algunos casos hubo encharcamiento de saliva. Ocasionalmente, debilidad más generalizada, diplopia, visión borrosa, molestias respiratorias (con dosis altas). Excepcionalmente, aspiración.
Los efectos adversos suelen remitir a las 2-4 semanas.

Sobredosis

Sobredosificación: parálisis muscular.
Tratamiento: No hay antídoto específico. En caso de parálisis respiratoria puede necesitarse respiración asistida.

Sobredosificación: Riesgo de parálisis muscular. No obstante, el contenido de un vial, está por debajo de la dosis capaz de producir toxicidad sistémica en pacientes con más de 6 kg. Tratamiento: Hay una antitoxina específica, que probablemente sólo sea efectiva si se administra durante los 30 minutos siguientes a la inyección de la toxina botulínica.