Acción y mecanismo

– [ANTIPARKINSONIANO], anticolinérgico terciario sintético. Actúa disminuyendo la actividad colinérgica anormalmente exaltada en las neuronas de la vía nigro-estriada del encéfalo, que acompaña a la deplección dopaminérgica del Parkinson. Adicionalmente, parece que actúan sobre la actividad dopaminérgica a través del bloqueo del transportador de dopamina, premitiendo que la dopamina liberada permanezca más tiempo en la sinápsis.
El trihexifenidilo mejora fundamentalmente los síntomas motores de la enfermedad de Párkinson, con escaso efecto sobre los cognitivos; así mejora la rigidez muscular y el temblor, síntomas iniciales de los primeros estadíos de la enfermedad de Párkinson. También reducen la salivación y el sudor.
A dosis elevadas puede estimular el Sistema Nervioso Central manifestado alucinaciones y euforia, lo cual hace que sea un medicamento susceptible de abuso.

Farmacocinética

Vía oral: Es absorbido rápidamente. El tiempo preciso para que aparezca la acción es de <1 h y la duración de la misma es de 6-12 h. Se elimina mayoritariamente con la orina, en su mayoría en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 5.6-10.2 h.

Indicaciones

– [ENFERMEDAD DE PARKINSON].- Tratamiento de todas las formas leves de Parkinson. Ha demostrado mejores resultados en el Parkinson idiopático y postencefálico que en el Parkinson arteriosclerótico.
Tratamiento conjunto con levodopa. También puede ser efectivo para reducir la duración y frecuencia de las crisis oculogiras, reducir la salivación y las contracciones espásticas y movimientos involuntarios.
– [EXTRAPIRAMIDALES, SINTOMAS], [PARKINSONISMO]: Síntomas extrapiramidales inducidos por fármacos bloqueantes dopaminérgicos, tales como fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida o cleboprida. La discinesia tardía no mejora.

Posología

Vía oral, adultos:.
– Enfermedad de Parkinson: inicialmente, 1-2 mg/día, pudiendo incrementar cada 3-5 días, hasta la dosis óptima que oscila entre 5-10 mg fraccionados en 3-4 tomas. Dosis máxima, 15 mg/día.
Cuando se utiliza junto a levodopa, generalmente se necesitan dosis menores de ambos fármacos.
– Síntomas extrapiramidales: inicialmente, 1 mg/día, aumentando la dosis según necesidad y tolerancia o hasta una dosis diaria total de 5-15 mg.
– Normas para la correcta administración: Administrar conjuntamente con las comidas.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad al trihexifenidilo.

Precauciones

Extremar las precauciones o no utilizar este medicamento en aquellas situaciones en que los efectos anticolinérgicos puedan agravar la enfermedad.
– Los anticolinérgicos inhiben el bloqueo vagal del marcapaso del nódulo sinoauricular por lo que se debieran utilizar con precaución en pacientes predisposición a [TAQUICARDIA], [INSUFICIENCIA CARDIACA] o [CARDIOPATIA ISQUEMICA]. Precacuicón en pacientes con hipotension.
– [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO]: el efecto midriático puede aumentar la presión intraocular que puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. En [GLAUCOMA EN ANGULO ABIERTO] puede haber un ligero aumento de la presión intraocular.
– [OBSTRUCCION INTESTINAL], [MEGACOLON], [ACALASIA]: los anticolinérgicos reducen el peristaltismo intestinal, predisponiendo o agravando los cuadros obstructivos intestinales. Los antimuscarínicos deben ser utilizados con extrema precaución en pacientes con colitis ulcerosa dado que la reducción de la motilidad intestinal puede producir íleo paralítico que pude agravar o precipitar megacolon tóxico complicando la colitis ulcerosa.
– [REFLUJO GASTROESOFAGICO] o [HERNIA DE HIATO] asociada a reflujo gastroesofágico: los anticolinérgicos reducen el vaciado gástrico y relajan el esfínter pilórico lo que facilita el éstasis gástrico y agrava el reflujo gastroesofágico.
– [RETENCION URINARIA], [UROPATIA OBSTRUCTIVA]: los anticolinérgicos inhiben el músculo detrusor, contraen el trígono y el esfínter de la vejiga, dificultando la evacuación urinaria. Puede agravar la sintomatología de la [HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA].
– [MIASTENIA GRAVE]: los anticolinérgicos pueden agravar la enfermedad al inhibir la acción de la acetilcolina a nivel de placa neuromuscular.
– [DISCINESIA TARDIA]: tratamientos prolongados de anticolinérgicos asociados con antipsicóticos pueden agravarla.

Advertencias/consejos

CONSEJOS AL PACIENTE:
– Es mejor tomar el medicamento con las comidas para reducir las molestias de estómago.
– Este medicamento puede producir somnolencia y mareos por lo que puede alterar la capacidad de conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa.
– Aconsejar al paciente que evite la exposición prolongada a temperaturas extremas ante el riesgo de elevación importante de la temperatura corporal.
– Advertir al paciente que se ponga en contacto con su médico en caso de dificultad o dolor al orinar, dolor ocular, sequedad de boca persistente, estreñimiento, taquicardia, confusión o erupciones cutáneas.
– Para evitar el riesgo de aturdimiento o mareo al levantarse, se debe aconsejar al paciente que evite los cambios rápidos de postura.
– No se debe suspender el tratamiento sin consultar al médico. Puede ser necesario una reducción gradual del tratamiento.
– Puede producir sequedad de boca. Consultar con el médico o dentista si se dura más de 2 semanas. La toma de líquido y una higiene de boca adecuada puede aliviar este síntoma.
– Se aconseja no consumir bebidas alcohólicas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
– Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas que se incrementarán gradualmente según respuesta clínica y tolerancia.
– Para reducir las molestias gástricas es mejor tomar el medicamento con las comidas.
– Cuando un medicamento antiparkinsoniano es sustituido por otro, se aconseja la suspensión gradual del primer medicamento mientras el otro tratamiento es introducido.
– Se aconsejan determinaciones periódicas de la presión intraocular, especialmente en pacientes con glaucoma.
– La terapia concomitante con fármacos antipsicóticos no se recomienda durante más de 3 meses debido a que puede precipitar episodios de disquinesia tardía.
– Cuando estos fármacos se utilizan en pacientes psiquiátricos para tratar los síntomas extrapiramidales inducidos por fenotiazinas los antiparkinsonianos pueden agravar los síntomas y producir psicosis tóxica. Es controvertible la utilización profiláctica de anticolinérgicos para prevenir reacciones extrapiramidales por medicamentos. Alrededor del 20% de los pacientes experimentan confusión, depresión y delirio.
– Potencial de abuso: en ocasiones se utiliza como medicamento susceptible de abuso debido a su acción euforizante y alucinatoria. El alcohol, opioides y barbitúricos pueden potenciar estas acciones.

Interacciones

– Alcohol: posible aumento de los efectos sedantes. Aconsejar al paciente que no tome bebidas alcohólicas.
– Amantadina: hay estudios en los que se ha registrado aparición de delirio y excitación nerviosa, por posible adición de sus efectos anticolinérgicos. – Antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina): hay algún estudio en el que se ha registrado aparición de excitación nerviosa, confusión y alucinaciones, por posible adición de sus efectos anticolinérgicos. – Fenotiazinas (clorpromazina, perfenazina, tioridazina, trifluoperazina): hay algún estudio en el que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos con inhibición de su efecto, por posible disminución de su absorción. Así mismo puede haber un aumento de la incidencia de efectos anticolinérgicos. – Levodopa: Suele ser frecuente la asociación de levodopa y anticolinérgicos. Hay datos contradictorios y poco concluyentes. No obstante, se ha postulado una posible disminución de la motilidad gástrica que facilita un aumento del metabolismo de levodopa por la mucosa gástrica y la consecuente reducción de las concentraciones plasmáticas de levodopa. Se aconseja monitorizar al paciente ante la posible pérdida de eficacia de la levodopa.

Embarazo

Categoría C de la FDA. No se han realizado estudios en animales ni en humanos. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Es muy poco probable que las pacientes con parkinson puedan quedar embarazadas, puesto que esta enfermedad es específica de mayores de 55-60 años. No obstante, es factible que se utilice algún fármaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo iatrogénico, etc.).

Lactancia

Se ignora si el trihexifendilo es excretado con la leche materna, no obstante, este tipo de fármacos pueden inhibir la lactancia. Se desconocen las posibles consecuencias en el lactante. Uso precautorio. Es muy poco probable que las pacientes con parkinson puedan ser madres lactantes, puesto que esta enfermedad es específica de mayores de 55-60 años. No obstante, es factible que se utilice algún fármaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo iatrogénico, etc.).

Niños

No se dispone de suficiente experiencia clínica en este grupo de edad. Los niños son más sensibles a los efectos tóxicos de este tipo de fármacos. La enfermedad de parkinson es específica de mayores de 55-60 años. No obstante, es factible que se utilice algún fármaco antiparkinsoniano en otras indicaciones (parkinsonismo iatrogénico, etc.). La posología no ha sido establecida en este grupo de edad.

Ancianos

Loa ancianos son más propensos a experimentar alucinaciones visuales y auditivas. El uso crónico de anticolinérgicos puede predisponer a los pacientes geriátricos al glaucoma. Los ancianos, especialmente aquellos con cambios arterioscleróticos, pueden presentar (particularmente con profenamina y prociclidina) confusión mental, desorientación, agitación y síntomas de tipo psicótico. La memoria de los pacientes geriátricos, especialmente aquellos con alteración preexistente, puede verse gravemente deteriorada con el uso continuado de anticolinérgicos. Uso aceptado, no obstante, se recomienda vigilancia clínica y una estricta regulación de la dosificación.

Efectos sobre la conducción

Este medicamento puede producir visión borrosa y reducción de la capacidad de reacción, sobre todo al comienzo del tratamiento. No conduzca hasta que sepa como le afecta el medicamento.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de biperideno son, en general, frecuentes aunque moderadamente importantes. El perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de antiparkinsonianos anticolinérgicos. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso autónomo. Muchos de ellos suelen remitir a lo largo del tratamiento. Los efectos adversos más característicos son:
– Cardiovasculares: [TAQUICARDIA], [PALPITACIONES], [HIPOTENSION ORTOSTATICA], [BRADICARDIA] transitoria seguida de taquicardia, con [PALPITACIONES].
– Gastrointestinales: [SEQUEDAD DE BOCA], [NAUSEAS], [ESTREÑIMIENTO]. Con menor frecuencia, dilatación del colon, [ILEO PARALITICO], [VOMITOS]. Los anticolinérgicos retrasan el vaciamiento gástrico.
– Sistema nervioso: [CONFUSION] (más frecuente en ancianos o con dosis elevadas), [DESORIENTACION], [AMNESIA] (hay pérdida de memoria de acontecimientos recientes), [AGITACION], [NERVIOSISMO], [VERTIGO], [CEFALEA], [PARESTESIA], piernas pesadas, [SOMNOLENCIA], debilidad, [DISFASIA]. Raramente, con dosis altas: [EUFORIA], [PSICOSIS] pasajera, [PARANOIA], [DELIRIO], [ALUCINACIONES] y [CONVULSIONES]. Los anticolinérgicos pueden agravar los síntomas psiquiátricos producidos por levodopa. Las alucinaciones y la euforia parecen más frecuentes que con otros anticolinérgicos. En algunos pacientes con Parkinson grave puede emperorar el temblor al reducir la rigidez.
– Genitourinarias: [RETENCION URINARIA], [DISURIA], [MICCION IMPERIOSA].
– Músculo-esquelético: [MIASTENIA], [CALAMBRES MUSCULARES], [DISARTRIA].
– Oculares: [MIDRIASIS], [PRESBICIA], [VISION BORROSA], [DIPLOPIA], [HIPERTENSION INTRACRANEAL], [FOTOFOBIA].
– Sexuales: Dificultar para alcanzar o mantener una erección.
– Hipersensibilidad/dermatológicas: [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [URTICARIA], [ICTIOSIS].
– General: Elevación de la temperatura corporal, [FIEBRE], [GOLPE DE CALOR], [RUBORIZACION], calambres en los dedos, [ANHIDROSIS].

Sobredosis

– Síntomas: La sobredosificación por trihexifenidilo produce síntomas centrales de intoxicación atropínica; y se caracteriza por signos periféricos de bloqueo parasimpático como: pupilas dilatadas, piel y mucosa oral seca, elevación de la temperatura corporal, taquicardia o arritmias cardiacas, constipación y distensión abdominal y retención urinaria. Pueden presentarse también signos neuropsiquiátricos como: desorientación, ansiedad, delirio, alucinaciones, confusión, incoherencia, agitación o ataxia.
Es de esperarse que el cuadro de la intoxicación aguda pueda evolucionar al colapso circulatorio, parada cardiaca, depresión respiratoria, depresión del SNC precedido de estimulación, coma, shock, convulsiones, estupor, e incluso muerte si no se aplican las medidas sintomáticas y de sostén adecuadas.
– Tratamiento: En caso de ingesta accidental o sobredosis por vía oral, hay que eliminar el fármaco del estómago induciendo la emesis o por lavado gástrico (contraindicado en presencia de precoma, convulsiones o psicosis). Se recomienda lubricar la sonda nasogástrica debido a que las mucosas podrían estar secas. El tratamiento de la sobredosis es sintomático.
El tratamiento de la sobredosificación incluye las medidas generales de mantenimiento; como asegurar las vías aéreas permeables, administración de oxígeno, mantener permeable una vía endovenosa, uso de sonda vesical, fortalecimiento de la función cardiaca (aplicación de vasopresores) y controlar con medios físicos la hipertermia, si está presente.
Como antídoto de elección se recomienda la fisostigmina a dosis de 1-2 mg (0.5 mg en y ancianos) por vía intramuscular o intravenosa lenta (no más de 1 mg/min). En niños comenzar con 0.02 mg/kg intramuscular o intravenosa lenta (no más de 0.5 mg/min), pudiéndose repetir una segunda aplicación a los 10-20 minutos. Si no se obtuvo mejoría, hasta un máximo total de 4 mg (en niños y ancianos, 2 mg). Evitar la administración intravenosa rápida ante el riesgo de convulsiones por fisostigmina. La administración de fisostigmina requiere mucha precaución ya que puede precipitar crisis colinérgicas, bradicardia y asistolia.
Los estados de excitación o convulsiones suelen responder a la aplicación de diazepam o barbitúricos a las dosis usuales. Para aminorar los síntomas periféricos pueden administrarse 5 mg de pilocarpina (oral) que puede repetirse a intervalos.
La retención urinaria puede necesitar cauterización. El tratamiento de la fiebre puede precisar de aplicación de esponjas impregnadas de alcohol, bolsa de hielo o paños fríos. Para revertir la midriasis y cicloplegia puede aplicarse un miótico tópico. Bajar la luminosidad de la habitación para la fotofobia.
Se recomienda un periodo de observación de 8 a 12 horas después de la recuperación.