Acción y mecanismo

Hormona sexual con actividad estrogénica, que controla el desarrollo y funcionalismo de los órganos y los caracteres sexuales secundarios femeninos. En mujeres postmenopáusicas u ovarectomizadas amortigua los cambios metabólicos y sus síntomas, asociados con la pérdida de la función ovárica. Los estrógenos posibilitan la maduración del epitelio vaginal y mantienen el pH de la vagina en 4.5 aproximadamente, lo que favorece el crecimiento de la flora bacteriana normal. Los estrógenos actúan sobre receptores intracelulares específicos (similares a los de otras hormonas sexuales), induciendo la producción de ciertas proteínas a través de la síntesis de ARNm a partir de ADN.

Indicaciones

– [DEFICIT ESTROGENICO]: indicado en el tratamiento de la vaginitis atrófica debida a la deficiencia de estrógenos.

Posología

Tópica vaginal: inicialmente, 25 mcg/24 h durante dos semanas; mantenimiento, 25 mcg 2 veces por semana. El tratamiento puede iniciarse cualquier día del mes.
Durante el tratamiento, especialmente las dos primeras semanas, puede haber absorción sistémica mínima, pero no precisa la adición de un progestágeno.
– Normas para la correcta aplicación: aplicar profundamente en la vagina, mediante el aplicador.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a los estrógenos.
– [CANCER DE MAMA], [CANCER DE ENDOMETRIO] o [TUMORES ESTROGENO DEPENDIENTES] (riesgo de agravamiento).
– [CANCER DE HIGADO].
– [HIPERPLASIA ENDOMETRIAL] no tratada, [HEMORRAGIA VAGINAL] no diagnosticada.
– [TROMBOEMBOLISMO], [EMBOLIA PULMONAR], [TROMBOFLEBITIS] (posible recidiva).
– [PORFIRIA].
– Insuficiencia renal grave o insuficiencia hepática grave.
– Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente incluyendo [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO] o [ANGINA DE PECHO]
– Enfermedad hepática aguda o antecedente de enfermedad hepática mientras las pruebas de función hepática sigan alteradas,

Precauciones

Deberán guardarse especiales precauciones en:
– [HIPERPROLACTINEMIA] sobre todo en presencia de otros factores de riesgo (predisponen a trastornos cardiovasculares).
– Enfermos afectados por [DIABETES] con afectación vascular (puede alterar la tolerancia a la glucosa).
– [DEPRESION] (agravamiento).
– [MELASMA]: las mujeres con tendencia a padecer cloasma deben evitar tomar el sol durante el tratamiento con estrógenos.
– [INSUFICIENCIA CARDIACA], [INSUFICIENCIA CORONARIA], [INSUFICIENCIA RENAL]: Los estrógenos pueden causar retención de líquidos y, por lo tanto, debe vigilarse estrechamente a las pacientes con disfunción renal o cardíaca. Las pacientes con enfermedad renal en fase terminal deberán ser estrechamente observadas ya que puede esperarse que aumenten los niveles circulantes del principio activo.
– [HEPATOPATIA]: Trastornos hepáticos (p. ej. adenoma hepático)
– [EPILEPSIA].
– [HIPERTENSION ARTERIAL] o [MIGRAÑA] (la tendencia al edema puede agravar la enfermedad).
– [HEMOGLOBINOPATIA] de células falciformes (riesgo de procesos tromboembólicos).
– Alteraciones ginecológicas sensibles a los estrógenos, [FIBROMA] uterino (posible aumento de tamaño), [ENDOMETRIOSIS], [HIPERPLASIA ENDOMETRIAL]. Cuando se administran estrógenos solos durante periodos prolongados el riesgo de hiperplasia y carcinoma de endometrio está aumentado. Por lo tanto, para reducir este riesgo es fundamental combinar el tratamiento de estrógenos con un progestágeno por lo menos 12 días por ciclo en mujeres no histerectomizadas. Durante los primeros meses de tratamiento pueden aparecer hemorragias y spotting espontáneos. Si éstos aparecen después de algún tiempo de tratamiento o si continúan después de interrumpir el tratamiento, debe investigarse la causa, lo que puede incluir una biopsia de endometrio para excluir procesos malignos. También es altamente recomendable una terapia combinada con progestágenos en mujeres histerectomizadas con antecedentes de endometriosis. Se ha observado desarrollo de cáncer en implantes endométricos extrauterinos en mujeres con terapia de estrógenos solos
– En las pacientes que utilizan estrógenos el riesgo de trombosis venosa profunda puede aumentar temporalmente en caso de [CIRUGIA] mayor o [INMOVILIZACION PROLONGADA].
– Antecedentes o factores de riesgo para trastornos tromboembólicos.
– [COLELITIASIS].
– [LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO].
– [SORDERA]: pérdida repentina de audición
– [ICTUS]: En un gran ensayo clínico randomizado (ensayo WHI) se halló, como resultado secundario, un aumento del riesgo de accidente vascular cerebral de tipo isquémico en mujeres sanas durante el tratamiento continuo combinado con estrógenos conjugados y MPA. En mujeres que no utilizan THS, se estima que el número de casos de accidente vascular cerebral que aparecen en un periodo de 5 años es de unas 3 de cada 1000 mujeres de 50-59 años y de 11 de cada 1000 mujeres de 60-69 años. Se estima que para mujeres que utilizan estrógenos conjugados y MPA durante 5 años, el número de casos adicionales será de 0 a 3 (mejor estimación = 1) por cada 1000 mujeres tratadas de 50-59 años y de 1 a 9 (mejor estimación = 4) por cada 1000 mujeres tratadas de 60-69 años. Se desconoce si este aumento de riesgo es aplicable a otros productos de THS.
– [CANCER DE MAMA]: Un ensayo controlado con placebo randomizado, el Women’s Health Initiative (WHI) y estudios epidemiológicos, incluyendo el Million Women Study (MWS) han revelado un aumento en el riesgo de cáncer de mama en mujeres que están tomando estrógenos, combinaciones de estrógeno-progestágeno o tibolona como THS durante varios años Para todos los productos de THS, el incremento de riesgo comienza a ser aparente en los primeros años de uso y aumenta con la duración del tratamiento, retornando a los valores basales a lo largo de aproximadamente 5 años después de suspender el mismo.
En el MWS el riesgo relativo de cáncer de mama con estrógenos equinos conjugados (CEE) o estradiol (E2) resultó mayor cuando se combinaron con un progestágeno, ya sea de forma contínua o secuencial, siendo esto independiente del tipo de progestágeno. Los datos no indicaron un riesgo diferente entre distintas vías de administración.
En el estudio WHI, la administración de forma continua de estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona (CEE+MPA) se asoció con tumores de mama de tamaño ligeramente mayor y también con una mayor frecuencia de metástasis en nódulos linfáticos, comparado con placebo.
La THS, especialmente la combinación estrógeno + progestágeno, incrementa la densidad de las imágenes de las mamografías, lo que puede afectar negativamente la detección radiológica del cáncer de mama.
– [TROMBOEMBOLISMO VENOSO]: la THS se asocia con un riesgo relativo más alto de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), esto es, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Distintos estudios han encontrado de 2 a 3 veces mayor riesgo en pacientes tratadas que en las no tratadas, lo cual supone de uno a dos casos adicionales de TEV cada 10.000 pacientes y año de tratamiento con THS en mujeres sanas. Tales sucesos es más probable que tengan lugar durante el primer año de tratamiento con THS que después.
Se pueden reconocer generalmente factores de riesgo de TEVcomo son historia clínica personal o antecedentes familiares, obesidad grave (índice de masa corporal > 30Kg/m2) y lupus eritematoso sistémico (LES). No hay consenso acerca del posible papel de las varices en TEV. Las pacientes con antecedentes de TEV recurrentes o estados trombofílicos conocidos tienen más riesgo de TEV. La THS puede aumentar este riesgo. Con el fin de excluir una posible predisposición trombofílica se deberá estudiar la existencia de antecedentes personales o familiares de tromboembolismo o aborto espontáneo recurrentes. En estas pacientes el uso de THS ha de considerarse contraindicado hasta que se haya realizado un diagnóstico definitivo o se haya iniciado el tratamiento anticoagulante. Las mujeres que ya estén siendo tratadas con anticoagulantes requieren una valoración cuidadosa del beneficio-riesgo del uso de THS.
El riesgo de TEV puede incrementarse temporalmente con inmovilización prolongada, cirugía mayor o traumatológica. Como en todas las pacientes recién operadas se prestará especial atención a las medidas profilácticas adecuadas para prevenir el TEV después de la cirugía. Si es posible debe considerarse la posibilidad de interrumpir temporalmente el tratamiento con THS 4 a 6 semanas en aquellas situaciones donde se vaya a producir una inmovilización prolongada como puede ser en cirugía, particularmente cirugía abdominal y ortopédica de miembros inferiores. El tratamiento no debe reinstaurarse hasta que la mujer tenga movilidad completa. Se interrumpirá la administración del producto si se desarrolla TEV después de iniciado el tratamiento. Las pacientes deben ser advertidas de que se pongan en contacto inmediatamente con su médico cuando se den cuenta de un potencial síntoma tromboembólico (p. ej. tumefacción dolorosa de una pierna, dolor repentino en el pecho, disnea).
– [CANCER DE OVARIO]: El tratamiento a largo plazo con THS (al menos de 5 – 10 años) con estrógeno sólo, en mujeres histerectomizadas se ha asociado con un aumento del riesgo de cáncer de ovario en algunos estudios epidemiológicos. No está claro si el uso a largo plazo de THS combinada supone un riesgo diferente al de los productos que sólo contienen estrógeno
– [HIPERTRIGLICERIDEMIA]: en mujeres con hipertrigliceridemia familiar y en tratamiento con estrógenos se han descrito casos raros de elevaciones masivas de triglicéridos plasmáticos, dando lugar a pancreatitis y otras complicaciones.
El uso de estrógenos puede alterar los resultados de ciertas pruebas endocrinas y enzimas hepáticos.

Advertencias/consejos

Antes de iniciar el tratamiento, y durante el mismo, se deben realizar exámenes ginecológicos exhaustivos. En caso de infección vaginal, ésta debe ser tratada antes de comenzar el tratamiento con estradiol. Si se presentan hemorragias vaginales durante o poco después del tratamiento, se debe realizar biopsia por aspiración o legrado para descartar la posibilidad de malignidad uterina.

Interacciones

Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Existen evidencias clínicas de la interacción con los siguientes:
– Antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina.
Existen evidencias clínicas de interacción de estrógenos con otros medicamentos, por diferentes mecanismos de acción:
– Antibacterianos de amplio espectro (ampicilina, tetraciclinas): posible disminución de la actividad del estrógeno, por disminución de su reabsorción al destruirse la flora intestinal.
– Antihipertensivos: posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipertensor intrínseco de los estrógenos.
– Antidiabéticos: posible disminución de la acción antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante de los estrógenos.
– Anticoagulantes: posible alteración de la actividad de los anticoagulantes, resultado del balance entre los efectos procoagulante y anticoagulante que poseen los estrógenos.
La eficacia de los estrógenos puede ser reducida por fármacos que provoquen una inducción de su metabolismo hepático. Existen evidencias clínicas de esta interacción con los siguientes:
– Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), griseofulvina, rifampicina.

Embarazo

Categoría X de la FDA. Aunque la absorción sistémica de este preparado es mínima, no debe olvidarse que los estrógenos durante el embarazo tienen potencial teratógeno demostrado. Se ha descrito un síndrome conocido como VACTERL, nombre que agrupa las iniciales de los tipos de malformaciones a las que pueden dar lugar: vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofágicas, radiales y renales. Este síndrome aparece con una frecuencia del 0.1% de los fetos expuestos. Asimismo pueden causar efectos femeinizantes de los fetos masculinos. Por ello, el uso de este medicamento está contraindicado en mujeres embarazadas.

Lactancia

Los estrógenos se excretan en cantidades apreciables con la leche materna. La administración de estrógenos en madres lactantes se ha asociado con disminución de la cantidad calidad de leche materna. Uso contrainidicado.

Niños

La seguridad y eficacia del uso de estrógenos en niños no han sido establecidas. Se recomienda, cuando su uso sea inevitable, un ajuste posológico adecuado y un especial control ya que pueden causar cierre prematuro de la epífisis y/o desarrollo sexual precoz. Uso no recomendado.

Ancianos

Los ancianos presentan una mayor tendencia a la retención de fluidos producida por los estrógenos. Esto puede redundar en complicaciones cardiovasculares, que obligan a un control periódico.

Reacciones adversas

Los efectos adversos observados son, en general, leves y transitorios. Rara vez (<1%) se ha observado: hemorragia vaginal ligera, reacciones alérgicas, erupciones cutáneas.