Composición

Contiene unidades viables de bacterias BCG (bacilo de Calmette-Guérin) (cepa RIVM derivada de la cepa 1173-P2). Para un vial tras su reconstitución.

Acción y mecanismo

Inmunoestimulante. Este medicamento es una suspensión liofilizada de bacterias vivas del bacilo de Calmette-Guérin derivadas de Mycobacterium bovis, cepa RIVM cuya actividad se basa en la estimulación del sistema inmunológico poseyendo actividad antitumoral. BCG parece actuar como inmunopotenciador inespecífico, no mediante un solo mecanismo, sino por diversas acciones en las que intervienen células del sistema inmunológico. El BCG tiene un efecto estimulante sobre el bazo, potencia la función de los macrófagos en el bazo y activa las células asesinas naturales. La instilación de BCG estimula el aumento de granulocitos, monocitos/macrófagos y linfocitos T, lo que indica activación local del sistema inmunológico. También aumentan las citoquinas IL-1, IL-2 e IL-6 y el TNFalfa.

Farmacocinética

La mayoría de los bacilos se excretan en la orina en las primeras horas siguientes a la instilación. Todavía se desconoce si las micobacterias pueden ser capaces de atravesar la pared urotelial intacta.

Indicaciones

– [CANCER DE VEJIGA]: tratamiento del carcinoma urotelial no invasivo de vejiga: tratamiento curativo del carcinoma in situ o bien tratamiento profiláctico de la recidiva de carcinoma urotelial limitado a la mucosa (Ta G1-G2 si el tumor es multifocal y/o recurrente o Ta G3), de carcinoma urotelial que infiltra la lamina propia pero no la muscular de la vejiga (T1) o de carcinoma in situ.

Posología

Vía intravesical:
– Dosis: 1 vial para una instilación vesical.
– Duración: Carcinoma in situ: 1 instilación intravesical/semana durante 6 semanas consecutivas. Se podrá repetir si no se ha logrado remisión del tumor y las circunstancias clínicas lo requieren. Tras 4 semanas sin tratamiento, la administración intravesical debe continuar siguiendo la pauta de mantenimiento que se describe a continuación: Terapia adyuvante (tratamiento profiláctico de las recidivas): iniciar el tratamiento aproximadamente 2-3 semanas después de la resección transuretral (RTU) o de la biopsia de vejiga, y sin cateterización traumática y repetir a intervalos semanales durante 6 semanas. Al menos en los tumores de alto riesgo, debe ir seguido de tratamiento de mantenimiento. Terapia de mantenimiento: un esquema de mantenimiento consiste en un tratamiento durante 12 meses con administración del medicamento a intervalos mensuales. Otro esquema de mantenimiento consiste en un ciclo de inducción de seis semanas, seguido de 3 instilaciones a intervalos semanales en los meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36. En este esquema, se administran un total de 27 instilaciones durante un período de tres años.
– Normas para la correcta administración: se debe administrar en las condiciones requeridas para endoscopia intravesical. El paciente no debe beber nada durante el período comprendido entre las 4 h anteriores a la instilación y las 2 horas posteriores a la misma. Antes de la instilación de BCG debe vaciarse la vejiga. El medicamento se introduce en la vejiga a baja presión por medio de un catéter. La suspensión instilada debe permanecer en la vejiga durante un período de 2 h si es posible. Durante este período, la suspensión debe mantener el contacto suficiente con toda la superficie mucosa de la vejiga. Por tanto, el paciente debe ser movilizado lo más posible. En un paciente encamado, debe cambiarse la posición de decúbito supino a prono, y a la inversa, cada 15 min. Después de 2 h, el paciente debe orinar para eliminar la suspensión instilada, preferiblemente en posición sentada. En caso de ausencia de una contraindicación médica específica, se recomienda la hiperhidratación del paciente durante las 48 h siguientes a cada instilación. Antes de usar el producto, se deberá resuspender en condiciones asépticas con solución estéril de ClNa al 0,9 %, girándola. Se recomienda el uso de guantes. Las partículas macroscópicas visibles no afectan a la eficacia ni a la seguridad del producto. Para las instrucciones relativas a la reconstitución se recomienda ver el documento adjunto.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes.
– [INMUNODEFICIENCIA]: no se recomienda su uso en pacientes inmunodeprimidos o personas con deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas, ya sea debido a una enfermedad concurrente (p. ej., serología positiva para HIV, leucemia, linfoma), a terapia oncológica (p. ej., medicamentos citostáticos, radiación) o a terapia inmunosupresora (p. ej., corticosteroides).
– [TUBERCULOSIS]: no se recomienda a personas con tuberculosis activa. La tuberculosis activa debe descartarse en pacientes con resultado positivo en la prueba cutánea de la tuberculina (p. ej., PPD-Mantoux) antes de iniciar este tratamiento.
– Antecedentes de radioterapia vesical.

Precauciones

– Reserción transuretral (RTU), [BIOPSIA] vesical, cateterización traumática: no se deberá instilar este medicamento antes de 15 a 21 días después de una RTU, una biopsia vesical o un cateterismo traumático.
– Infección/reacción sistémica por BCG: los informes sobre reacciones sistémicas al BCG son raros y se describen como fiebre > 39,5ºC durante al menos 12 h, fiebre > 38,5ºC durante al menos 48 h, neumonía miliar, hepatitis granulomatosa, alteraciones en las pruebas de función hepática, disfunción orgánica (distinta a la del tracto genitourinario) con inflamación granulomatosa en la biopsia. La posibilidad de infecciones sistémicas graves por BCG debe ser considerada antes de iniciar el tratamiento. La instilación traumática puede promover episodios de sepsis por BCG con posible shock séptico y muertes potenciales.
Las [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO] deben excluirse antes de cada instilación vesical con BCG (la inflamación de la membrana mucosa vesical puede aumentar el riesgo de diseminación hematológica del BCG). Si se diagnostica una infección del tracto urinario durante la terapia con BCG, ésta debe interrumpirse hasta que el análisis de orina se haya normalizado y el tratamiento con antibióticos haya terminado.
La infección de implantes e injertos ha sido descrita en pacientes con p. ej., aneurisma o prótesis.
– [FIEBRE] o [HEMATURIA] intensa: se recomienda posponer el tratamiento hasta la resolución de la fiebre concurrente o la hematuria intensa.
– Baja capacidad vesical: El riesgo de contractura vesical puede aumentar en pacientes con baja capacidad vesical.
– [ANTIGENO HLA] HLA-B27: los pacientes con HLA-B27 positivo pueden sufrir un aumento de la incidencia de artritis reactiva o de síndrome de Reiter.
– Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: ciertos síntomas locales o sistémicos durante el tratamiento podrían afectar a la capacidad para conducir o utilizar maquinaria.

Advertencias/consejos

– Numero de instilaciones de BCG: aunque los efectos secundarios del tratamiento con BCG son frecuentes, son generalmente leves y transitorios. Las reacciones adversas suelen aumentar con el número de instilaciones de BCG.
– Precauciones para la manipulación: este medicamento no debe manipularse ni en la misma habitación, ni por el mismo personal que prepara medicamentos citotóxicos para administración iv. No debe manipularse por una persona que presente una inmunodeficiencia conocida.
– Pacientes con inmunodeficiencia: los pacientes con inmunodeficiencia conocida deben evitar el contacto con pacientes sometidos a tratamiento con BCG.
– Pruebas cutáneas con tuberculina: el tratamiento intravesical con este medicamento podría inducir sensibilidad a la tuberculina y complicar la posterior interpretación de la prueba cutánea de la tuberculina para el diagnóstico de infecciones micobacterianas. Por tanto, la reactividad a la tuberculina podría realizarse antes de la administración de este medicamento.
– Transmisión sexual: hasta el momento, no se ha descrito la transmisión sexual del BCG, pero se recomienda usar preservativo durante las relaciones sexuales mantenidas en la semana siguiente al tratamiento con BCG.
– Derramamiento de Vejicur: el derramamiento de la suspensión debe tratarse con un desinfectante como hipoclorito fuerte. Si se derrama sobre la piel, debe tratarse con hipoclorito diluido.

Interacciones

– Antituberculosos y ciertos antibióticos: las bacterias BCG son sensibles a los fármacos antituberculosos (etambutol, estreptomicina, ácido p-aminosalicílico (PAS), isoniazida (INH) y rifampicina), a los antibióticos, a los antisépticos y a los lubricantes. Se han descrito resistencias frente a la pirazinamida y la cicloserina. Durante el tratamiento mediante instilación vesical de BCG, debe evitarse la administración concomitante de agentes antituberculosos y antibióticos como fluoroquinolonas, doxiciclina o gentamicina, debido a la sensibilidad del BCG a dichos medicamentos.

Embarazo

No hay estudios en animales ni en mujeres embarazadas. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

No hay datos adecuados sobre la excreción de esta bacteria en la leche materna y se desconocen los posibles efectos sobre el recién nacido. Se recomienda interrumpir la lactancia o evitar la administración de este medicamento.

Niños

No se han realizado estudios específicos sobre la seguridad y eficacia de este medicamento en niños menores de 18 años de edad. Uso no recomendado.

Ancianos

No hay instrucciones especiales para el uso en personas de edad avanzada.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas al tratamiento con BCG son frecuentes, pero generalmente leves y transitorias. Las reacciones adversas suelen aumentar con el número de instilaciones de BCG.
– Reacciones adversas locales: Se producen molestias y dolor a la micción, así como frecuencia miccional hasta en el 90 % de los pacientes. La cistitis y la reacción inflamatoria (granulomas) pueden ser una parte esencial de la actividad antitumoral. Otros efectos secundarios locales que se observan infrecuentemente son: hematuria macroscópica, infección del tracto urinario, retracción vesical, obstrucción urinaria, orquitis y epididimitis. Raramente se observa un absceso renal.
– Reacciones adversas sistémicas: Las reacciones adversas sistémicas se definen como: fiebre >39,5ºC durante al menos 12 horas, fiebre >38,5ºC durante al menos 48 horas, neumonía miliar producida por BCG, hepatitis granulomatosa, pruebas de función hepática anormales, disfunción orgánica (distinta a la del tracto genitourinario) con inflamación granulomatosa en la biopsia, síndrome de Reiter. Pueden producirse febrícula, síntomas de tipo gripal y malestar general. Estos síntomas suelen remitir en 24-48 horas y deberían tratarse mediante tratamiento sintomático habitual. Estas reacciones son signos del inicio de una reacción inmunológica. Todos los pacientes a los que se administre el medicamento han de ser vigilados estrechamente, y se les debe aconsejar que comuniquen todas las incidencias de fiebre y otros episodios no relacionados con las vías urinarias. La sepsis por BCG ha sido descrita como una situación con riesgo para la vida. En casos raros, pueden producirse artritis/artralgias y erupciones cutáneas. En la mayoría de los casos de artritis, artralgias y erupción cutánea, éstas pueden atribuirse a reacciones de hipersensibilidad del paciente al BCG. Puede ser necesario en algunos casos interrumpir la administración.
Las reacciones adversas agrupadas por sistemas y frecuencias son:
– Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes (>10%): [NAUSEAS]. Muy raras (>0,01): [VOMITOS], [FISTULA] intestinal, [PERITONITIS].
– Alteraciones urinarias: Muy frecuentes (>10%): [CISTITIS] y reacciones inflamatorias (granulomatosas) en la vejiga, [MICCION IMPERIOSA] con molestias y dolor. Infrecuentes (0,1-1%): [INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO], [HEMATURIA] macroscópica, retracción vesical, [UROPATIA OBSTRUCTIVA]. Raras (< 0,1%): [ABSCESO RENAL].
– Sistema reproductor: Muy frecuentes (>10%): [PROSTATITIS] granulomatosa asintomática. Infrecuentes (0,1-1%): [ORQUITIS], [EPIDIDIMITIS]. Raras (< 0,1%): prostatitis granulomatosa sintomática. Muy raras (< 0,01%): orquitis o epididimitis resistente a tratamiento antituberculoso, infección del glande.
– Generales: Muy frecuentes (>10%): [FIEBRE] < 38,5ºC, [GRIPALES, SINTOMAS] (malestar, fiebre, escalofríos), [MALESTAR GENERAL]. Frecuentes (>1-10%): fiebre > 38,5ºC. Infrecuentes (0,1-1%): [HIPOTENSION] hipotensión.
– Sanguíneas: Infrecuentes (0,1-1%): [TROMBOPENIA], [ANEMIA].
– Sistema inmune: Infrecuentes (0,1-1%): [SINDROME DE REITER] (conjuntivitis, oligoartritis asimétrica y cistitis). Muy raras (< 0,01%): [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD] (p. ej., edema palpebral, tos).
– Respiratorias: Infrecuentes (0,1-1%): [NEUMONITIS] miliar, [ABSCESO PULMONAR] (granuloma pulmonar.).
– Hepatobiliares: Infrecuentes (0,1-1%): [HEPATITIS].
– Cutáneas: Infrecuentes (0,1-1%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS] y [ABSCESO CUTANEO].
– Musculoesqueléticas, conectivas y óseas: Infrecuentes (0,1-1%): [ARTRITIS], [DOLOR OSTEOMUSCULAR]. Muy raras (>1/10000): [OSTEOMIELITIS], [INFECCION OSEA] (nfección de médula ósea), absceso en psoas.
– Infecciones: Raras (< 0,1%): [SEPSIS] por BCG. Muy raras (< 0,01%): [INFECCIONES MICOBACTERIANAS] por BCG de implantes y tejidos circundantes (p. ej., infección injerto aórtico, desfibrilador cardíaco, artroplastia de cadera o rodilla).
– Vasculares: Raras (< 0,1%): [INFECCION] vascular (p. ej., aneurisma infectado). Muy raras (>1/10000): fístula vascular.
– Linfáticas: Muy raras (< 0,01%): [LINFADENITIS] cervical, infección regional de ganglios linfáticos.
– Oculares: Muy raras (< 0,01%): [CORIORRETINITIS], [CONJUNTIVITIS], [UVEITIS].
A continuación se cita el tratamiento para ciertos síndromes:
1) Síntomas de irritación vesical de duración inferior a 48 h: Tratamiento sintomático.
2) Síntomas de irritación vesical de 48 h de duración o superior: Interrumpir el tratamiento con este medicamento e iniciar tratamiento con quinolonas. Si después de 10 días no se ha observado la resolución completa, administrar isoniazida (INH)* durante 3 meses. En caso de tratamiento antituberculoso, el tratamiento con Vejicur debería suspenderse definitivamente.
3) Infección bacteriana concomitante en tracto urinario: Posponer el tratamiento hasta que el análisis de orina sea normal y haya concluido el tratamiento con antibióticos.
4) Otras reacciones adversas genitourinarias: prostatitis granulomatosa sintomática, epididimitis y orquitis, obstrucción uretral y absceso renal: Interrumpir el tratamiento con este medicamento. Administrar isoniazida (INH)* y rifampicina*, durante 3-6 meses según la gravedad. En caso de terapia antituberculosa, el tratamiento con este medicamento debería suspenderse definitivamente
5) Fiebre inferior a 38,5ºC de duración inferior a 48 horas: Tratamiento sintomático con paracetamol.
6) Erupción cutánea, artralgias o artritis, o síndrome de Reiter: Suspender el tratamient. Administrar antihistamínicos o antiinflamatorios no esteroideos. Si no hay respuesta, administrar isoniazida* durante 3 meses. En caso de terapia antituberculosa, el tratamiento con este medicamento debería interrumpirse definitivamente.
7) Reacción sistémica al BCG sin signos de shock séptico: Suspender definitivamente la administración de este medicamento. Consultar con un especialista en enfermedades infecciosas. Administrar tratamiento antituberculoso con tres fármacos * durante 6 meses.
8) Reacción sistémica al BCG con signos de shock séptico: Suspender definitivamente la administración de este medicamento. Administrar inmediatamente tratamiento antituberculoso* con 3 fármacos combinado con corticoterapia a altas dosis de efecto rápido. Consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
* Precaución: Las bacterias BCG son sensibles a todos los medicamentos antituberculosos, actualmente utilizados, excepto a pirazinamida. Si es necesario un tratamiento antituberculoso con 3 fármacos, la combinación generalmente recomendada es isoniazida (INH), rifampicina y etambutol.