–        Biopsia prostática

La biopsia prostática (BP) es necesaria y constituye el único procedimiento disponible para confirmar el diagnóstico de CP. Actualmente en la mayoría de los casos la sospecha clínica se establece por la elevación de las concentraciones séricas de PSA y en menor medida por una palpación prostática anormal.

Sin embargo, en esta circunstancia, pocos presentan enfermedad organoconfinada. El valor predictivo positivo del PSA depende del punto de corte y de la edad del paciente. Los rangos ajustados por edad persiguen aumentar la tasa de detección en varones jóvenes y reducir el número de BP no confirmativas en pacientes mayores.

En nuestro medio, el valor de PSA aceptado para indicar la BP es > 4 ng/ml. La probabilidad de un individuo de padecer CP aumenta conforme se incrementa la concentración de PSA. También aumenta en función de los hallazgos patológicos del tacto rectal, de forma que para un valor de PSA, la probabilidad de ser diagnosticado de CP es aproximadamente el doble en presencia de un tacto rectal sospechoso. Con valores entre 4,1-10 ng/ml la tasa global de detección es de 25% y por encima de 10 ng/ml es de más de 40%.

La ecografía transrectal constituye la vía de abordaje común para la realización de la BP aleatoria. La probabilidad de detectar el CP va a depender del patrón o localización de las punciones, el volumen prostático y del número de cilindros obtenidos. Durante años la técnica estándar fue la BP con toma de seis cilindros obtenidos en el plano parasagital con una distancia de un centímetro de ápex, zona media y base en cada lóbulo.

La BP por sextantes permite identificar el 70% de los CP > 0,5 cc pero sólo el 20% de los < 0,5 cc, multifocales o de los que asientan en próstatas voluminosas. Para incrementar las probabilidades de detectar el CP se practican en la actualidad biopsias adicionales a la BP sextante dirigidas a la porción periférica más lateral.

Esta práctica consigue mayores tasas de detección con mínima morbilidad. Se han propuesto nomogramas del mejor esquema individualizando en función de la edad y el volumen prostático (Tabla 2.1). Por el contrario, no parece necesario tomar muestra adicional de la vesícula seminal con fines diagnósticos.

–        Diagnóstico histológico

Se recomienda utilizar el grado de Gleason en el diagnóstico histológico del CP. El grado de diferenciación se basa en dos datos.

El primero es el patrón de la arquitectura glandular, sin evaluar los hallazgos citológicos. Clásicamente comprende cinco patrones histológicos en orden decreciente de diferenciación.

El segundo, hace referencia al grado y se asume, al existir diferentes patrones histológicos dentro de un mismo CP, que el grado promedio es el intermedio entre el patrón más predominante y el segundo más frecuente (al menos representado en un 5%), emitiéndose así un sumatorio o score.

Los patrones terciarios, incluyendo los focales (< 5% de la muestra de CP), no se han incluido en el sumatorio clásico de Gleason. Sin embargo, se ha demostrado que un patrón focal de Gleason 4 ó 5 tiene un impacto adverso en el pronóstico tras prostatectomía radical.

En la actualidad se recomienda emitir este dato en las BP si el patrón terciario es superior a 3 e incluirlo en la obtención del sumatorio junto al patrón primario.

Hay 5 patrones microscópicos:

• Patrón 1: microglándulas adosadas entre ellas, bien delimitadas con bordes limpios
• Patrón 2: microglándulas con escaso estroma en el medio, y borde periférico moderadamente perdido
• Patrón 3: microglándulas con abundante estroma al medio, con mala delimitación periférica (patrón cribriforme sin necrosis, y papilar)
• Patrón 4: glándulas con tendencia a la difuminación de la estructura glandular
• Patrón 5: patrón sólido, con ocasionales glándulas (patrón comedo, células en anillo de sello)

Por tanto, el grado de diferenciación de Gleason varía de 2 a 10:

• Suma de patrones = 2,3,4: G1, bien diferenciado
• Suma de patrones = 5,6: G2, moderadamente diferenciado
• Suma de patrones = 7,8,9,10: G3-4, pobremente diferenciado/indiferenciado