Los tumores renales pueden afectar a las vías urinarias o al propio tejido renal (parénquima). Pueden ser benignos o malignos. Nos vamos a centrar en los tumores malignos del parénquima renal, concretamente en el adenocarcinoma renal o hipernefroma, que es el más frecuente de los tumores malignos del riñón.

El hipernefroma es el tumor renal más frecuente. Aparece sobre todo en varones, en una proporción de 2/1, y entre la quinta y séptima década de la vida. 

Causas

El adenocarcinoma renal se origina en las células del túbulo contorneado proximal de la nefrona. Se han identificado numerosos agentes que podrían estar implicados en su desarrollo en animales, pero no se ha detectado ninguno específico en el caso del hombre.

El factor que podría estar implicado en el desarrollo de este tipo de tumor es el tabaco. Se ha visto relación directa entre la dosis de tabaco y el riesgo de padecer este tumor y también se ha visto relación con la duración en el tiempo del hábito al tabaco.

Los pacientes expuestos al cadmio corren un riesgo superior a desarrollar este tipo de tumor.

Desde el origen del tumor en el túbulo contorneado proximal, éste se puede propagar hasta invadir la cápsula propia, la fascia que la recubre y los órganos vecinos. El tumor también puede tener un crecimiento dentro del tejido renal, invadiendo el cáliz y la pelvis renal.

Otro método de difusión del tumor es a través de los ganglios linfáticos, tanto del hilio renal como de las cadenas retroperitoneales, que rodean los grandes vasos. Aún así, la diseminación más característica de este tumor, es a través de la vía venosa con formación frecuente de trombos tumorales que progresan a través de la vena renal. Así el tumor desde la vena renal, puede llegar por toda la circulación venosa, a órganos como el pulmón, el hígado y los huesos. 

Síntomas

La forma de presentación clínica de este tumor es muy variable. Esto hace que a veces se diagnostique tarde, reduciendo las posibilidades de curación y supervivencia. Por eso es importante conocer los diferentes cuadros con los que puede debutar:

– Presentación incidental: se detecta de forma casual al realizar una ecografía o una TAC abdominal por otra causa.
– Presentación como enfermedad local: generalmente se manifiesta como dolor en la fosa renal o por hematuria (sangre en la orina). El dolor suele ser continuo y se produce cuando hay invasión de tejidos vecinos, distensión de la cápsula renal por el aumento de tamaño del tumor, o bien por obstrucción del uréter por coágulos de sangre (en este caso simula un cólico renal). En un 10-15 % de los casos se presenta con: hematuria, dolor y masa palpable, lo cual indica enfermedad avanzada y peor pronóstico.

– Síndromes paraneoplásicos:

• Síndrome constitucional: pérdida de peso, fiebre o sudores nocturnos.
• Alteraciones hematológicas: la presencia de anemia es relativamente frecuente. La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), considerado como un factor pronóstico de la enfermedad.
• Hipercalcemia: elevación de las cifras de calcio en sangre. Puede deberse a varias razones, entre las que se encuentran una hiperproducción de vitamina D por el tumor, de sustancias que simulan la acción de la hormona PTH, o de prostaglandinas.
• Disfunción hepática: consiste en un aumento de tamaño del hígado y del bazo.

– Enfermedad metastásica: un tercio de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico. La diseminación puede ser por vía linfática o sanguínea. Por orden de frecuencia, se localizan en pulmón, ganglios linfáticos, hueso (costillas, vértebras, iliaco, fémur, etc), hepáticas, riñón contralateral, suprarrenal, cerebro, etc. 

Diagnóstico

Se necesita realizar una serie de pruebas ante la sospecha de un cáncer de riñón:

– Pruebas de laboratorio: en el hemograma se puede detectar anemia, trombocitosis, elevación de la VSG, etc. La bioquímica de sangre puede revelar una hipercalcemia, alteraciones en el perfil hepático o en el proteinograma.

– Radiología:

• Radiografía simple de abdomen: constituye uno de los escalones iniciales en el diagnóstico de esta enfermedad. Los signos más significativos son: el borramiento de la línea renopsoas y las calcificaciones que suelen ser centrales. Puede visualizarse una imagen de masa sobre la silueta renal.
• Urografía intravenosa: cuando la masa a evaluar es menor de 3 cm la sensibilidad de la prueba es baja. No es el mejor método para el diagnóstico y estadiaje del carcinoma renal.
• Ecografía: una de las principales ventajas de esta técnica es que no necesita inyectar contraste. Es muy útil en el diagnóstico de una masa renal.
• Tomografía axial computerizada (TAC): se suele administrar contraste por vía oral con objeto de opacificar bien las asas intestinales para diferenciarlas de adenopatías retroperitoneales. El rendimiento de esta prueba es máximo en lesiones de menos de 2 cm de diámetro.
• Resonancia magnética (RMN): es particularmente útil en pacientes en los que se desea evitar la administración de contraste intravenoso. La precisión diagnóstica es equiparable a la de la TAC. La desventaja es que es una técnica cara, más que la TAC.

– Medicina nuclear:

• Gammagrafía ósea: se utiliza como método de estadiaje para detectar metástasis óseas.
• Renograma isotópico: explora la función del riñón estudiado así como datos de la morfología del mismo. Está indicado en pacientes con dudas acerca de la función renal global, en los que se plantea la cirugía (ayudan a decidir entre quitar el riñón entero o sólo una parte.

– Arteriografía: la realización de esta prueba se basa en que aproximadamente un 80% de estos tumores son hipervascularizados. Solo está indicado hacerla en determinadas circunstancias. 

Tratamiento

En el caso de enfermedad localizada, el tratamiento de elección es la nefrectomía radical, es decir, quitar todo el riñón afectado. En el caso de tumores menores a 3 cm se puede hacer nefrectomía parcial aunque según algunos autores es preferible incluso en estos casos la cirugía radical.

Cuando estamos ante una enfermedad diseminada, la cirugía en estos casos es sólo paliativa, para mejorar la calidad de vida del paciente. Este tipo de tumor no suele responder al tratamiento con quimioterapia. 

Consecuencias

El pronóstico de esta enfermedad depende de varios factores, como el estadio tumoral (invasión local y metástasis regionales o a distancia), el tamaño (mayor de 7 cm), el grado de diferenciación celular, así como el tipo histológico. Otros datos pueden ser la elevación de la VSG, hipercalcemia, etc.

La supervivencia media a los 5 años es alrededor de un 50%. Si existen ganglios linfáticos positivos, o bien metástasis a distancia, desciende a menos del 20% a los 5 años.

Cáncer de riñón

Autores: J. J. López López, P. Maroto Rey, X. García del Muro Solans, E. Elez Fernández, L. Jiménez Colomo, J. A. Arranz Arija

Servicio de Oncología Médica Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

 

La incidencia del carcinoma renal ha ido creciendo en la población occidental en los últimos 30 años, a un ritmo entre el 2 y 4% anual, estimándose que en EE.UU. se diagnostican alrededor de 40.000 nuevos casos y mueren alrededor de 12.000 cada año . El aumento se ha hecho más ostensible entre la población negra americana, que ha sobrepasado a la blanca en la tasas de incidencia. Representa alrededor del 3% de todas las neoplasias y ocupa el séptimo lugar entre las neoplasias. La relación hombre/mujer es de 1,6, siendo la máxima incidencia entre la sexta y séptima década de la vida.

Se estima que un 25% de los casos se presentan como enfermedad avanzada, y que un 33% de los pacientes que son sometidos a resección por enfermedad localizada presentarán una recurrencia. La supervivencia estimada en Europa para esta neoplasia a los 5 años es del 56% para hombres y del 61% las mujeres, siendo la mediana de supervivencia para la enfermedad metastásica de 13 meses.

Múltiples factores de riesgo se han asociado a la aparición de carcinoma renal (Tabla 1.1), muchos de los cuales tienen poca consistencia epidemiológica.

El consumo de cigarrillos y la obesidad son los dos factores más consistentemente establecidos como factores de riesgo para el cáncer renal, con un 20 y 30% respectivamente. La hipertensión, más que las drogas antihipertensivas, parece tener influencia en el desarrollo del carcinoma renal, a pesar de desconocerse el mecanismo.

El uso de analgésicos, aunque se ha postulado durante años, no ha sido ligado convincentemente con el desarrollo del cáncer renal, al igual que ciertas ocupaciones, como los trabajadores con asbestos, gasolina o la exposición al tricloroetileno.

Parece que el consumo de frutas y verduras ejerce un efecto protector para la aparición del carcinoma renal, si bien no se ha encontrado un componente específico de las mismas como responsable. Se necesitan estudios epidemiológicos para establecer causas ligadas a la aparición del cáncer renal, como es el caso del incremento del mismo en la población negra americana.

Tipos de cáncer de riñón

Existen al menos seis formas histológicas de cáncer renal: 

• carcinoma de células claras, que representa el 75% de todos los casos
• carcinoma papilar tipo 1 y tipo 2, que son alrededor del 15%
• cromófobo, el 5%
• oncocitoma, el 5%
• carcinoma de ductos colectores, el 1%

Además de diferentes histologías, tienen una evolución y agresividad diferente y existen diferentes genes implicados en su etiología y desarrollo.

El cáncer renal ocurre de forma espontánea o como una forma hereditaria, y las cinco formas histológicas más importantes tienen una representación en el contexto del cáncer hereditario con alteración genotípica concreta.

La forma hereditaria más estudiada es el carcinoma renal en el síndrome de von Hippel-Lindau, que es un síndrome de cáncer hereditario que afecta a múltiples órganos, incluido el riñón, en el que el gen supresor VHL juega un papel esencial.
 
En el carcinoma hereditario papilar tipo 1, la hiperactivación del gen MET conduce al desarrollo de un carcinoma multifocal y a veces bilateral.
El carcinoma renal hereditario con histología papilar de tipo 2 aparece en un síndrome autonómico dominante, en el que existen leiomiomas cutáneos y uterinos, siendo el gen supresor FH (fumarato hidratasa) mutado el responsable.

El síndrome Birt-Hogg-Dubé es un desorden raro, autosómico dominante, caracterizado por hamartomas en la faz y el cuello, en el que un 15% desarrolla tumores renales múltiples, de tipo mixto cromófobo-oncocitoma, o cromófobo. El gen BHD se comporta como un gen supresor y codifica la proteína foliculina.

– Carcinoma de células claras

El gen VHL en la enfermedad de von Hippel-Lindau sufre una mutación que es transmitida en la herencia de forma autosómica dominante, y clínicamente se presenta como angiomas retinianos, hemangioblastomas del sistema nervioso central, feocromocitomas, tumores pancreáticos y cistoadenomas epididimarios.

Un 40% de los pacientes desarrollan tumores quísticos bilaterales en los riñones y en estos quistes se pueden desarrollar cientos de tumores de células claras. La proteína del gen VHL forma complejos con los factores a y ß de HIF (factores de la hipoxia), degradándolas. Cuando el VHL está mutado, no se degrada HIF y se acumula, lo que provoca un incremento en la transcripción de un número de genes que son importantes en el desarrollo del cáncer renal como son el VEGF, Glut1, PDGF y TGFa.

Importantes defectos en el gen VHL aparecen como responsables en un 60% de los casos del carcinoma renal esporádico de células claras que, como sabemos, es el más frecuente de todos los carcinomas renales.

La mutación del VDL puede ser detectada y servirnos como screening para los pacientes en riesgo y para un más correcto diagnóstico. Actualmente las vías moleculares implicadas en la alteración del VHL están siendo utilizadas como posibles blancos moleculares contra el carcinoma renal (4,7).

– Carcinoma papilar

El carcinoma renal de células papilares esporádico tiene una supervivencia global del 90%, porque metastatiza menos que el carcinoma de células claras, si bien cuando está diseminado tiene peor pronóstico. El riesgo de ambos tipos de cáncer está aumentado en las etapas finales de los pacientes con insuficiencia renal. El cromosoma 7, donde se ubica el protooncogén MET, está duplicado en el 75% de los casos esporádicos. Hay dos tipos de tumores papilares, de tipo 1 y 2, siendo los que presentan esta última morfología de peor pronóstico.

La forma hereditaria de carcinoma renal papilar de tipo 1 es un trastorno autosómico dominante cuyo gen causal se ha identificado en el cromosoma 7 que codifica MET, un receptor de tirosín quinasa, que normalmente se activa por el factor de crecimiento de hepatocito.

En el carcinoma papilar hereditario el dominio tirosín quinasa de MET está autoactivado, lo que promueve transformación celular; subsiguientemente el cromosoma 7 se duplica, aumentando la dosis del gen. Solamente una pequeña proporción de los carcinomas papilares esporádicos tienen la mutación del MET, demostrándose así la diferente patogenia del carcinoma papilar esporádico y el familiar.

Otra forma de carcinoma renal hereditario de tipo papilar presenta la morfología del tipo 2 y se asocia a la presencia de leiomiomas cutáneos y uterinos. Son los más agresivos de los carcinomas renales familiares. El gen implicado en la patogenia de este síndrome autosómico dominante es el FH, que codifica la fumarato hidratasa, una enzima del ciclo de Krebs. La mutación familiar heredada comporta la pérdida de función del gen que se comporta como un gen supresor (9).

– Oncocitoma y carcinoma renal cromófobo

El oncocitoma es un tumor benigno que se diagnostica en el 4% de las nefrectomías efectuadas pensando en un carcinoma renal. Se cree que se origina en las células intercaladas de tipo A de los túbulos colectores.

La variante cromófoba del carcinoma renal también representa el 4-5% de los carcinomas renales, es poco agresivo y comporta un buen pronóstico tras la cirugía. Se cree que se originan de las células intercaladas B de los túbulos renales.

El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es un trastorno autosómico dominante raro, caracterizado por hamartomas en los folículos pilosos de la cara y el cuello. Alrededor de un 15% de los pacientes presentan tumores renales múltiples, la mayoría cromófobos o mezcla de cromófobos y oncocitoma.

El gen BHD, implicado en el síndrome, codifica la proteína foliculina, que se sospecha actúa como un supresor de tumores. Muy raramente se observan mutaciones de BHD en tumores esporádicos y la presencia del fenotipo BHD avala la estrecha relación entre el oncocitoma y el carcinoma renal cromófobo.

Diagnóstico

El carcinoma renal puede permanecer clínicamente oculto una buena parte de su evolución. La clásica triada de dolor, hematuria y masa palpable en el flanco ocurre en una pequeña proporción de pacientes, siendo a menudo indicativa de enfermedad avanzada. Aproximadamente un 30% de los pacientes tiene metástasis en el momento del diagnóstico, otro 25% se diagnostica con enfermedad localmente avanzada y el restante 45% con enfermedad localizada.

La enfermedad metastásica se localiza en un 75% en el pulmón, en un 36% en tejidos blandos, en un 20% en hueso, 18% en hígado, 8% en el sistema nervioso central y otro 8% en el tejido cutáneo.

Durante las últimas décadas hemos asistido a un aumento del porcentaje de carcinomas renales, diagnosticados antes de que dieran manifestaciones clínicas. Se ha debido sobre todo a la generalización desde la década de los 80 de las nuevas técnicas del diagnóstico por la imagen: ecografía, TC y RMN.

Los avances en las técnicas radiológicas han posibilitado un diagnóstico de las masas renales más sensible y específico. Las modalidades diagnósticas van desde la urografía excretora, la arteriografía, venografía, CT, RMN y ecografía.

La tomografía computerizada y la resonancia magnética han desplazado casi por completo a la urografía en la evaluación inicial del carcinoma renal. Las técnicas con ultrasonidos permiten, de manera fácil y rápida, conocer la extensión local del proceso, la posible afectación de las adrenales, el estado de los ganglios retroperitoneales y la posible afectación visceral loco-regional.

La arteriografía, aunque puede ser de utilidad al cirujano para planificar la intervención quirúrgica, es hoy día poco utilizada, al haber sido sustituida por la angiografía por RM, que permite visualizar mejor los vasos previamente a la cirugía.

La TC es la técnica de elección para el diagnóstico de masas renales, permitiendo los nuevos equipos obtener cortes de hasta 1 mm y comparar la imagen obtenida pre- y postadministración de contraste.

Aunque con la introducción de las nuevas tecnologías es más fácil distinguir las lesiones benignas, especialmente los quistes simples, a los que corresponde el 50% de los diagnósticos de masas renales, es necesario acudir a la punción citológica para el correcto diagnóstico de los casos que plantean dudas.

La venocavografía inferior, que había sido muy útil sobre todo para conocer la extensión local de los carcinomas renales, ha sido sustituida por la resonancia magnética que, con el contraste gadolinio, permite al cirujano conocer el estado de la vena cava, la afectación de órganos vecinos, en definitiva, planificar la intervención quirúrgica.

No hay una técnica por la imagen única que pueda recomendarse par el diagnóstico de una neoformación renal, dependiendo del tamaño del tumor se utilizará la ecografía, la TC, la RMN, la arteriografía y la venocavografía, si bien estas dos últimas cada día tienen menor predicamento

El carcinoma renal puede tardar tiempo en diagnosticarse, al ser la triada de hematuria, dolor y masa en flancos manifestaciones de enfermedad avanzada. No son infrecuentes manifestaciones sistémicas, síndromes paraneoplásicos, por producción de factores humorales por parte del tumor.

La urografía intravenosa, la arteriografía y la venocavografía han perdido gran parte de su utilidad en el diagnóstico del proceso, al aparecer las nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen, como la ecografía la resonancia magnética nuclear y la tomografía computerizada.

La caracterización histopatológica del carcinoma renal ayuda a un mejor planteamiento diagnóstico y pronóstico.

Técnicas radiológicas: TAC

La TAC en el carcinoma renal tiene un valor predictivo positivo superior al 95% para los tumores renales malignos cuando estos presentan las siguientes características:

• Masa con atenuación similar o menor que el parénquima.
• Interfase irregular con el parénquima o presencia de pseudocápsula.
• Deformidad del contorno renal.
• Realce con el medio de contraste intravenoso.
• Calcificación central, periférica o ambas.
• Hallazgos secundarios: invasión vascular, invasión perirrenal, invasión de órganos vecinos, adenopatías metastásicas y metástasis en otros órganos.

Todos estos hallazgos son también aplicables a la RMN. El adenocarcinoma renal es típicamente hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 y ligeramente hiperintenso en las secuencias T2 cuando es comparado con la cortical renal. La capacidad de la RM para la demostración de calcificaciones es menor que la TC.

La TAC no diferencia claramente entre los estadios I y II, si bien la repercusión terapéutica es escasa. Es más fácil evaluar la afectación perirrenal en la región posterolateral, donde el volumen de grasa es mayor.

Se considera diagnóstica la extensión en forma de nódulo de 1 cm, con una especificidad del 98%, si bien con sensibilidad baja. Asimismo, la sensibilidad y especificidad del TAC para la evaluación de las adenopatías es baja y se basa exclusivamente en el tamaño.

En general se consideran como patológicos aquellos ganglios iguales o superiores a 1 cm. Según series, entre un 3 y hasta un 43% de estos ganglios detectados por TAC pueden no contener tumor y ser reactivos (falsos positivos). 

Tratamiento quirúrgico

Aproximadamente, un 70% de los tumores renales se presentan actualmente como enfermedad localizada en el momento del diagnóstico. En estos pacientes, la cirugía es el tratamiento de elección. Consigue la curación en aproximadamente dos tercios de los casos. En los pacientes restantes, se producirá posteriormente recurrencia de la enfermedad, habitualmente en forma de metástasis.

– Nefrectomía radical

La nefrectomía radical es el tratamiento de elección para el carcinoma renal localizado. Esta incluye la exéresis del riñón y glándula suprarrenal, fascia de Gerota y ligadura precoz de la vena y arteria renal, con una tasa de supervivencia global a los 5 años del 75-95% para los tumores localizados en el parénquima renal, 65-85% si hay afectación de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal y del 40-60% en los pacientes con afectación de la vena cava.

La supervivencia cae drásticamente cuando hay afectación ganglionar, siendo del 10-20% a los 5 años y del 0-5% si existen metástasis a distancia.

Sin embargo, algunos de estos principios son hoy en día objeto de controversia y discusión. La necesidad de realizar la adrenalectomía sería uno de ellos. Los avances en las técnicas de diagnóstico por imagen han permitido una mayor precisión en la localización de las lesiones, con una alta sensibilidad y especificidad, de forma que algunos autores recomiendan la adrenalectomía sólo cuando el tumor se localiza en el polo superior del riñón.

Un estudio reciente llevado a cabo en 1.010 pacientes no ha objetivado diferencias significativas en cuanto a supervivencia para aquellos pacientes en los que se realizó una adrenalectomía.

Asimismo, la práctica asociada de linfadenectomía completa, desde el diafragma a la bifurcación aórtica, es un tema muy discutido. El valor terapéutico de la linfadenectomía no está aún demostrado. El riesgo de afectación ganglionar varía en función del tamaño tumoral, afectación de la vena renal o de la presencia de metástasis al diagnóstico.

Aquellos pacientes con enfermedad localizada tienen un riesgo de afectación ganglionar relativamente bajo. El único estudio prospectivo, randomizado, disponible, fue llevado a cabo por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC 30881). Se randomizaron 772 pacientes con carcinoma renal localizado T1-3N0 a realización de nefrectomía +/- linfadenectomía.

El estudio no mostró diferencias en supervivencia ni progresión tras 5 años de seguimiento.

La afectación o invasión del sistema venoso (vena cava inferior o vena renal) por el carcinoma renal posee un impacto negativo sobre la supervivencia de estos enfermos. En estudios recientes se ha objetivado una supervivencia global a los 3 años del 89, 76 y 63% para aquellos pacientes sin afectación vascular, afectación de la vena renal y de la vena cava inferior, respectivamente.

La cirugía debe contemplar la trombectomía y reconstrucción del drenaje venoso, con un adecuado control distal al trombo para evitar la embolización.

– Nefrectomía parcial

La nefrectomía parcial o la tumorectomía está indicada en aquellos casos en los que la nefrectomía radical podría provocar una insuficiencia renal que requeriría diálisis posterior. Es, por ejemplo, el caso del carcinoma bilateral o el que se presenta en un paciente monorreno (68). El acúmulo progresivo de experiencia con este procedimiento ha permitido el desarrollo de la nefrectomía parcial en pacientes seleccionados más allá de estas indicaciones.

El tamaño de la lesión es objeto de discusión. Algunos autores no recomiendan la realización de una nefrectomía parcial cuando la lesión es = 4 cm, sin embargo la localización de la lesión y la posibilidad de realizar una tumorectomía con márgenes libres son factores tanto o más importantes que el tamaño tumoral.

– Cirugía laparoscópica

En los últimos años, el número de pacientes sometidos a una cirugía para cáncer renal vía laparoscópica ha aumentado exponencialmente, sin objetivarse diferencias en los resultados respecto a la técnica quirúrgica tradicional. La cirugía laparoscópica ofrece ventajas, como son la menor estancia hospitalaria, menor morbilidad, rápida recuperación y mejores resultados estéticos.

Tradicionalmente, la cirugía laparoscópica se ha reservado para aquellos tumores pequeños T1-2, sin afectación vascular o invasión local y sin afectación ganglionar.

 

Fuente: "Cáncer de riñón"

Autores: J. J. López López, P. Maroto Rey, X. García del Muro Solans, E. Elez Fernández, L. Jiménez Colomo, J. A. Arranz Arija

Servicio de Oncología Médica Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.

Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid