La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido dramáticamente en los países occidentales desde 1930, sobre todo en cuanto las lesiones distales ubicadas en el cuerpo y antro gástricos.

En la estadística de cáncer en EE.UU. publicada en 2007, el cáncer gástrico no está entre las diez primeras causas de incidencia o mortalidad por cáncer ni en el varón ni en la mujer (1). Este descenso podría explicarse por el uso generalizado de la refrigeración como técnica fundamental para la congelación de alimentos, frente a las salazones, que ha reducido la contaminación de bacterias y hongos en la dieta y ha reducido la ingesta de nitritos y nitratos.

Sin embargo, a partir de la década de los setenta se produce un significativo incremento de las neoplasias situadas en la región cardial y fúndica, de modo que desde entonces la incidencia del cáncer de la unión esofagogástrica crece en una proporción mayor que cualquier otro tumor.

La infección por Helicobacter pylori o incluso por el virus de Epstein-Barr se han relacionado con la elevada incidencia de cáncer gástrico. Entre los factores protectores, se ha subrayado la importancia de una dieta rica en frutas y verduras frescas así como en una dieta pobre en carnes rojas.

El cáncer gástrico es una enfermedad heterogénea, que se compone al menos de dos tipos con diferentes factores epidemiológicos, etiológicos, biológicos, patogénicos, histológicos y clínicos. La histopatología clásica de tipo intestinal representa el tipo de incidencia decreciente, que además está fuertemente relacionado con la infección por Helicobacter y con factores nutricionales.

En su patogénesis interviene una serie de etapas bien definidas: la gastritis atrófica multifocal, seguida de metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, carcinoma. Sin embargo, el tipo difuso se relaciona con el sobrepeso en varones adultos jóvenes y el papel de la infección por Helicobacter no es tan relevante.

El tipo difuso afecta principalmente a cardias y fundus, suele ser aneuploide en su contenido genético con una elevada actividad proliferativa y suele nacer del esófago de Barret como lesión precancerosa. Las diferencias entre ambos tipos de cáncer gástrico se resumen en la Tabla 1.1.

La mayoría de las publicaciones de programas de investigación terapéutica cuando definen la población de pacientes tratados no sólo incluyen pacientes con cáncer gástrico, sino que se extienden también a tumores localizados en el cardias o en la unión esófago-gástrica y en el tercio inferior del esófago.

Por ello la mayoría de los conceptos y criterios explicados en este manual aplicarán a todas esas localizaciones tumorales, a no ser que se indique específicamente lo contrario.

Tipos de diagnóstico

– Diagnóstico clínico

Las manifestaciones clínicas del cáncer gástrico son con frecuencia inespecíficas, lo que dificulta el diagnóstico en las etapas más tempranas de la historia natural de la enfermedad. Los síntomas iniciales tales como dispepsia, náuseas, vómitos o anorexia son comunes en otras enfermedades benignas del estómago.

De hecho, la mayor parte de los diagnósticos tienen lugar cuando el tumor está diseminado en la esfera locorregional o ya se ha diseminado por vía hematógena, dando lugar a metástasis a distancia.

Los síntomas más frecuentes de cáncer gástrico son el dolor abdominal y la pérdida de peso, asociados o no a dispepsia. La presencia de anemia o signos de sangrado gastrointestinal se observa con menos frecuencia.

En los tumores del cardias y de la porción proximal del estómago puede apreciarse disfagia, mientras que en los tumores distales predominan las náuseas y los vómitos, que pueden llegar hasta un cuadro característico de estenosis pilórica. La sensación de plenitud fácil es típica de pacientes con linitis plástica.

La gastroscopia es la técnica más sensible y específica para el diagnóstico de cáncer gástrico. Es la técnica diagnóstica de elección y debe realizarse a aquellos pacientes en los que se sospecha el diagnóstico, incluso de patología benigna.

Tiene la ventaja de poder obtener las biopsias necesarias de las zonas sospechosas para confirmar el diagnóstico histológico de cáncer. La endoscopia permite la localización del tumor dentro del estómago y define su naturaleza obstructiva y su tamaño.

Además, nos puede dar una idea del patrón infiltrativo macroscópico del tumor y definir si su aspecto es: polipoideo, ulcerado, ulcerado e infiltrante, o si se trata de una linitis plástica, en la que existe una infiltración difusa de toda la pared gástrica. También puede orientarnos en el diagnóstico diferencial de otros tumores malignos del estómago, como los linfomas o los sarcomas del estroma gastrointestinal (GIST).

– Diagnóstico anatomopatológico

El diagnóstico de cáncer gástrico es anatomopatológico y suele confirmarse con las biopsias tomadas durante la gastroscopia. La seguridad diagnóstica se incrementa con el número de biopsias realizadas. Si se realizan cuatro biopsias, el diagnóstico de cáncer se confirma en el 95% de los casos. Si se llevan a cabo ocho, la certeza diagnóstica es del 100% (4).

Las formas más comunes de reportar el tipo histológico de cáncer gástrico se refieren a la clasificación de Lauren y a la de la OMS. La clasificación de Lauren se ha conservado y se utiliza aún por su sencillez.

Considera dos tipos de cáncer gástrico: el intestinal y el difuso, aunque también admite formas mixtas. La clasificación de la OMS es muy similar a la de Lauren, aunque es utilizada menos y clasifica más detalladamente algunos subtipos.

Así, el tipo intestinal se subdivide en tubular y papilar; mientras que dentro de los difusos se distingue al mucinoso y al de células en anillo de sello.

A veces las pequeñas muestras tomadas durante la endoscopia no tienen material suficiente para clasificar el tipo. Más adelante, en el apartado de la estadificación, se discutirán los requerimientos mínimos que el patólogo ha de reportar en el informe emitido sobre las características macroscópicas e histológicas de la pieza resecada.

– Diagnóstico de extensión

No es raro que muchos pacientes con cáncer gástrico tengan una estadificación clínica o preoperatoria insuficiente. De hecho, en algunas series hasta el 40% de los casos en los que el intento terapéutico inicial consiste en una cirugía de intención curativa, se constata que el cirujano la redefine como una intervención paliativa.

Eso implica que la supervivencia estimada al año en muchas series para pacientes con cáncer gástrico no supera el 50%. La definición del estadio en el momento del diagnóstico es el principal factor que determina la supervivencia. La evaluación preoperatoria de un paciente con cáncer gástrico requiere completar la estadificación locorregional y la sistémica.

El objetivo principal de la estadificación es determinar qué pacientes serían subsidiarios de un tratamiento potencialmente curativo y cuáles deberían recibir un tratamiento exclusivamente paliativo.

Aunque tradicionalmente sólo se ha considerado válida la estadificación patológica, que resulta del estudio histológico de la pieza resecada en la intervención quirúrgica, la introducción de la quimioterapia preoperatoria es un hecho avalado por los resultados de ensayos clínicos. Por ello, la estadificación clínica antes de la decisión del tratamiento quirúrgico inicial es cada vez más relevante.

La estadificación locorregional se complementa con la ecoendoscopia y el TAC abdominal. La estadificación sistémica se completa con un TAC toracoabdominal y pélvico. La laparoscopia puede tener interés sobre todo en tumores de extensión transmural y sobre todo en los que se localizan en el cardias o se extienden al tercio superior del estómago.

La evaluación completa inicial de un paciente diagnosticado de un cáncer gástrico debe incluir:

• Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado nutricional.
• Determinación del performance satus (PS).
• Hemograma.
• Bioquímica con test de función hepática y renal.
• Estudio elemental de coagulación.
• Electrocardiograma.
• Esofagogastroscopia.
• Estudio anatomopatológico de la biopsia gástrica endoscópica.
• TAC toracoabdominal y pélvico.
• Ecografía endoscópica si no hay metástasis a distancia.
• También debe valorarse la indicación en algunos casos de laparoscopia o rastreo óseo u otras exploraciones dependientes de las manifestaciones sintomáticas del paciente.

El TAC con contraste intravenoso y oral para distender el estómago en el momento de la exploración debe considerarse una exploración de rutina. Es la prueba más útil para el diagnóstico de metástasis a distancia.

Sin embargo, su sensibilidad para la enfermedad locorregional es más baja. Es frecuente que el TAC no detecte enfermedad significativa local y que en la cirugía haya una extensa diseminación ganglionar o peritumoral. Si un paciente con un cáncer gástrico presenta metástasis a distancia en el TAC, ya no requiere otros estudios para determinar la extensión local o regional.

La ecoendoscopia es superior al TAC para determinar el estadio local y regional. Además, permite la confirmación diagnóstica de adenopatías sospechosas mediante la práctica de una citología aspirativa con aguja fina.

Esto mejora la precisión diagnóstica del estadio ganglionar y puede tener importancia de cara a definir la indicación de tratamiento quimioterápico neoadyuvante. De hecho, la combinación de un TAC helicoidal completo junto con una ecografía endoscópica se acepta en la actualidad como el método más preciso para determinar el estadio T y N del cáncer gástrico.

Sin embargo, su sensibilidad desciende para ganglios distales al tumor, para metástasis hepáticas de pequeño tamaño y para la detección de carcinomatosis peritoneal.

La laparoscopia tiene un papel controvertido en la estadificación del cáncer gástrico. Es más sensible que las técnicas anteriores para el diagnóstico de adenopatías distales, pero sobre todo es muy útil para detectar la presencia de diseminación miliar peritoneal que no es perceptible con otras técnicas.

El beneficio fundamental de la laparoscopia deriva de evitar una laparotomía como tratamiento locorregional de intención curativa en pacientes que ya tienen una enfermedad avanzada. La diseminación peritoneal se aprecia en los tumores con diseminación completa transmural del estómago y sobre todo en los tumores del tercio superior que alcanzan o superan la unión esofagogástrica.

Otras pruebas diagnósticas pueden tener un interés puntual. El rastreo óseo o la serie ósea metastásica tienen valor en pacientes con dolores óseos o con elevación de la isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina, pero no está justificado el realizarlos de modo rutinario.

Tampoco la tomografía de emisión de positrones (PET) tiene valor para la estadificación en la práctica asistencial, aunque puede ser útil en casos puntuales.

Tratamientos

El tratamiento del cáncer gástrico debería ser responsabilidad de un equipo multidisciplinario con experiencia suficiente para poder ofrecer todas las opciones disponibles, desde una resección radical hasta el tratamiento de soporte para el control adecuado de los síntomas derivados de la enfermedad tumoral.

La discusión de cada caso por un equipo de especialistas que han definido previamente sus protocolos de actuación supone un avance cualitativo importante, pues permite ejercer la acción terapéutica más adecuada en el momento donde podría ser más eficaz.

Existe un acuerdo en la actualidad que unifica dentro de los mismos programas de investigación terapéutica del cáncer gástrico a los tumores de la unión esófago-gástrica. Esto incluye desde los ensayos destinados a tumores resecados o resecables de quimioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia postoperatoria, hasta aquellos estudios que investigan fármacos nuevos o nuevas combinaciones de fármacos en el contexto de la enfermedad metastásica.

La primera decisión terapéutica ante un paciente con un cáncer gástrico precisa siempre la definición previa del estadio. De hecho, ante un nuevo paciente es fundamental definir si se trata de una enfermedad potencialmente curable con los recursos disponibles, o si estamos ante un caso en que el objetivo del tratamiento es paliativo.

En esta última situación es también fundamental ejercer acciones que puedan prolongar la supervivencia, mantener o mejorar la calidad de vida, controlar los síntomas o retrasar su aparición y responder siempre con eficiencia ante las necesidades del paciente. No es menos importante evitar aquellas acciones que por su ineficacia o por su toxicidad tengan un efecto deletéreo sobre la calidad de vida.

Por ejemplo, si tras completar la estadificación, se muestra con claridad que un paciente no tiene opciones de tratamiento curativo, debería evitarse una resección quirúrgica rutinaria. La posibilidad de reducir la calidad de vida tras la cirugía debería considerarse en la discusión de las opciones terapéuticas de pacientes en los que la estadificación preoperatoria sugiere que la resección no será probablemente de intención curativa.

Cualquier gesto terapéutico ha de estar basado en la evidencia disponible, que se fundamenta, según sus diferentes grados, en ensayos randomizados o metanálisis, en revisiones sistemáticas, en estudios no randomizados y en la opinión de expertos o recomendaciones de sociedades científicas. Sin embargo, reconocer las áreas de la terapéutica donde existen insuficiencias es un hecho primordial, que debe estimular la génesis de proyectos de investigación clínica, principalmente en un contexto multidisciplinario.

La participación en ensayos clínicos debería ser una prioridad en las unidades terciarias de Oncología Médica. Los grupos cooperativos juegan también un papel importante en la motivación para llevar a cabo proyectos de investigación que muevan la realidad presente del cáncer de estómago a un futuro mejor.

– Tratamiento en el cáncer localizado

El tratamiento quirúrgico es la única opción curativa para pacientes con cáncer de estómago localizado. El objetivo de la resección quirúrgica es conseguir una extirpación completa del tumor y de los ganglios adyacentes con unos márgenes libres de tumor confirmados por el análisis histológico de los bordes.

La aproximación estandarizada es a través de una laparotomía. La laparoscopia debe ser realizada sólo por equipos expertos y como parte de estudios prospectivos, ya que su papel en el tratamiento del cáncer gástrico no está bien establecido. Es importante subrayar que pacientes con estadios T4 por la afectación de estructuras adyacentes o aquellos con estadios M1 no deben ser subsidiarios de una gastrectomía rutinaria.

Los principios básicos de la cirugía de cara a conseguir una resección R0 abordan las siguientes áreas de decisión: extensión de la cirugía, tipo de linfadenectomía, necesidad o no de la esplenectomía y el papel de la pancreatectomía distal.

Una resección tumoral adecuada es esencial de cara a determinar la curabilidad de un paciente con un cáncer gástrico. La extensión de la resección para que sea R0 implica unos márgenes proximales y distales al tumor que oscilan entre 5 y 10 centímetros. El tipo de gastrectomía dependerá de la localización del tumor y del margen necesario para conseguir una resección completa.

En tumores del tercio proximal del estómago casi siempre se requiere una gastrectomía total. En tumores distales y del antro, el tercio superior del estómago puede conservarse, sin que esto tenga consecuencias en la curabilidad. No hay evidencia para mantener el concepto de que la gastrectomía total sea necesaria para la curabilidad del cáncer de estómago, sobre todo en los tumores distales.

Las metástasis ganglionares en la esfera local y regional son la forma de diseminación más común del cáncer gástrico. De hecho, cuando las metástasis están limitadas al área linfática y aún no hay diseminación hematógena, el cáncer gástrico puede considerarse una neoplasia potencialmente curable.

Por eso la extensión de la linfadenectomía puede ser un punto clave en su contribución a la curabilidad. La Figura 6.1 detalla las regiones ganglionares perigástricas y extraperigástricas que han de ser reconocidas en la diseminación regional del cáncer gástrico.

Cuando el cirujano planea la extensión de la linfadenectomía ha de considerar tres puntos: la probabilidad de encontrar metástasis en cada estación nodal, el posible beneficio en la supervivencia que tiene el realizar una linfadenectomía más amplia y el riesgo adicional de mortalidad y morbilidad que puede implicar una resección ampliada.

Aunque una linfadenectomía extensa, conocida como linfadenectomía D2, que se extiende tanto a ganglios perigástricos como extraperigástricos, es práctica estándar en Japón, el valor de tal aproximación quirúrgica no ha sido reconocido en estudios occidentales. Dos ensayos randomizados llevados a cabo en Holanda y en el Reino Unido no han mostrado que la gastrectomía asociada a una linfadenectomía extendida tipo D2 tenga un efecto significativo en la supervivencia.

Además, este tipo de disección D2 se asocia con una morbilidad y mortalidad mayor, por lo que no debe ser realizada rutinariamente, y menos por cirujanos sin habilidad y experiencia para llevarla a cabo. Sin embargo, en manos de cirujanos expertos su morbimortalidad es limitada, permite una estadificación más precisa y podría beneficiar al subgrupo de pacientes con estadios II o IIIA, sobre todo en pacientes con tumores ubicados en el tercio proximal del estómago.

La esplenectomía debe ser evitada rutinariamente en las resecciones de intención curativa en pacientes con cáncer gástrico. La esplenectomía no tiene ningún papel en la resección de tumores de la porción distal del estómago.

Sin embargo, los tumores localizados en el tercio superior del estómago presentan adenopatías metastásicas en el hilio esplénico en más del 25% de los casos. Por las complicaciones que se le asocian, la esplenectomía debería quedar restringida a tumores T3 del tercio superior del estómago y a aquellos con afectación ganglionar del hilio esplénico.

La resección en bloque del extremo distal del páncreas también se asocia con un incremento de la morbimortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a gastrectomía de intención curativa por un cáncer de estómago. El supuesto beneficio de está resección es muy limitado, por lo que su uso rutinario no está justificado.

Dos revisiones sistemáticas han mostrado que centros con un mayor volumen y experiencia en este tipo de procedimientos quirúrgicos presentan una mortalidad perioperatoria más reducida. Tal reducción es del 6,5% en pacientes con cáncer gástrico operados en unidades donde se intervienen más de 10 pacientes por año frente a aquellas que operan diez o menos casos al año.

Los resultados técnicos de la cirugía son importantes tanto en la mortalidad perioperatoria como en los resultados de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los resultados en centros especializados pueden derivar también de otras disciplinas, protocolos institucionales y recursos aplicados a los cuidados de estos pacientes.

– Tratamiento adyuvante

El tratamiento adyuvante del cáncer gástrico es objeto de controversia. En los últimos años se han empleado estrategias diferentes de cara a introducir un tratamiento multimodal. Destacan entre ellos la quimioterapia postoperatoria, la quimiorradioterapia postoperatoria, la quimioterapia preoperatoria y la quimiorradioterapia preoperatoria.

Aunque la cirugía es la única opción curativa en pacientes con cáncer gástrico localizado, sus resultados son insuficientes. Sólo un tercio de los pacientes en estadio II y menos del 15% de los estadios III serán largos supervivientes, por lo que integrar otras opciones terapéuticas destinadas a mejorar el control locorregional y sistémico del tumor es un aspecto prioritario de la investigación terapéutica.

La quimioterapia adyuvante o postoperatoria ha sido investigada desde hace más de 50 años con resultados terapéuticos a veces discordantes y nunca definitivos. La metodología aplicada en la etapa inicial de esos ensayos hace que su diseño sea poco potente y adolece de muchas deficiencias. El hecho es que ningún ensayo aleatorizado con una muestra suficiente ha permitido detectar un efecto satisfactorio o claramente beneficioso sobre la supervivencia de los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria.

Sólo algunos estudios han detectado un beneficio en la supervivencia. Sin embargo, tal hallazgo puede corresponder a un falso positivo en ensayos con muestras pequeñas, donde no se ha tenido en cuenta la estratificación de factores pronósticos, entre otras deficiencias metodológicas.

Cinco metanálisis han estudiado el efecto de la quimioterapia postoperatoria sobre la supervivencia de pacientes con cáncer gástrico que han participado en múltiples ensayos donde la rama control era la cirugía sin otro tratamiento complementario (26-30). Sus resultados son contradictorios, pero en cualquier caso la reducción del riesgo de muerte es marginal y algunos de los metanálisis muestran que es más significativo en estudios con pacientes asiáticos que en ensayos llevados a cabo en el mundo occidental.

Con sólo esta evidencia a favor, la quimioterapia postoperatoria no es una opción recomendada en pacientes con cáncer gástrico operados con intención curativa, aunque el riesgo de recidiva esté aumentado. Después de varias décadas con ensayos casi siempre con resultado negativo, su uso rutinario no está indicado y debe limitarse a ensayos clínicos.

La quimiorradioterapia postoperatoria ha sido empleada con éxito en un ensayo randomizado de buena calidad, diseñado con criterios actuales y que incluye a más de quinientos pacientes. El esquema de tratamiento del estudio de MacDonald se detalla entre los más utilizados. El tratamiento postoperatorio tiene la ventaja de estar basado en los datos obtenidos en la estadificación patológica de la pieza resecada durante la intervención quirúrgica, por lo que evita el sobretratamiento de pacientes con estadios más favorables.

La aplicación de radioterapia se fundamenta en la alta prevalencia de recidivas locales tras la cirugía convencional del cáncer de estómago. Se entienden como recidivas locales no sólo las detectadas sobre el muñón, sino también las que ocurren en el lecho gástrico en los ganglios perigástricos y extraperigástricos, y en el peritoneo del hemiabdomen superior.

El estudio de MacDonald muestra un incremento de la supervivencia en los pacientes asignados al tratamiento de quimiorradioterapia concomitante postoperatoria, comparados con los asignados a la rama control con sólo cirugía. La reducción del riesgo de muerte es significativa y alcanza el 24%. Después de varias décadas de estudios negativos, los hallazgos de este ensayo suponen un hito en el tratamiento del cáncer de estómago localizado y un estímulo para proseguir en un futuro con programas de investigación sólidamente diseñados.

El tratamiento con quimiorradioterapia postoperatoria concomitante se considera un tratamiento estándar en Estados Unidos, pero ha sido peor aceptado por parte de algunos investigadores europeos. De hecho, su diseño adolece de algunos defectos que dificultan su aceptación de modo universal. El primero es la falta de estandarización de la cirugía. Tan sólo el 10% de los pacientes fue sometido a una resección gástrica tipo D2, que corresponde al tipo de cirugía estándar como se entiende en Europa.

Además, más de la mitad de los casos tuvieron un tipo de resección considerada inferior a D1. Por ello, los expertos europeos consideran que el beneficio que aporta ha de aplicarse únicamente en aquellos pacientes que han tenido una cirugía insuficiente. De algún modo, la quimiorradioterapia postoperatoria compensa el beneficio que una cirugía más extensa podría haber tenido.

El otro problema deriva del uso de la radioterapia y su planificación en pacientes gastrectomizados. Durante el estudio, más de un tercio de las planificaciones del tratamiento de radioterapia hubieron de ser modificadas al ser revisadas por un comité de control de calidad, debido a desviaciones mayores de la definición de los campos a irradiar.

Hoy tal riesgo se ve reducido por el uso casi universal de las planificaciones tridimensionales basadas en el TAC, así como por el uso de protecciones para estructuras como el intestino delgado, los riñones, el hígado y la médula espinal. Una conferencia de consenso ha establecido y definido el modo óptimo de realizar la planificación (32).

A pesar de los problemas enumerados anteriormente, aunque el tratamiento concomitante con quimioterapia y radioterapia no pueda ser considerado estrictamente como un tratamiento estándar, es una opción válida y útil a considerar en pacientes con cáncer gástrico resecados de intención curativa, especialmente si la cirugía ha sido inferior a D2.

Durante el tratamiento debe vigilarse el estado nutricional de los pacientes y los aspectos clínicos relacionados con la adaptación de la gastrectomía a fin de evitar una toxicidad excesiva relacionada por el tratamiento. En su conjunto, el tratamiento ha de ser administrado por equipos expertos en cuidados de soporte. El empleo profiláctico de antieméticos y el soporte nutricional son aspectos esenciales a vigilar durante el tratamiento.

Las desventajas potenciales del tratamiento postoperatorio incluyen entre otras que la eficacia del tratamiento a administrar es desconocida y no puede ser valorada a corto plazo. Por otra parte, el tratamiento es siempre peor tolerado después de la cirugía. La adaptación, sobre todo a una gastrectomía total, es siempre difícil y se relaciona con problemas de malabsorción y mala digestión, esteatorrea, hipoalbuminemia y pérdida significativa de la masa muscular.

Por eso no es raro que el comienzo del tratamiento postoperatorio haya de retrasarse debido a la morbilidad derivada de la intervención quirúrgica. Es importante el empleo de suplementos de vitamina B12 por vía intramuscular (500 ?g) una vez al mes para evitar una anemia megaloblástica en pacientes gastrectomizados.

Como una opción alternativa al tratamiento adyuvante postoperatorio, se ha explorado el tratamiento neoadyuvante o preoperatorio en dos modalidades, con quimioterapia únicamente, o con quimioterapia seguida de quimiorradioterapia concomitante previa a la cirugía. Las ventajas del tratamiento preoperatorio serían el potencial efecto antitumoral sobre el tumor primario, que produciría una infraestadificación y una mayor facilidad para obtener una cirugía con bordes libres, así como un efecto citolítico sobre la enfermedad micrometastásica, permitiendo en mayor medida una cirugía curativa.

Además puede ser un buen test in vivo para demostrar la sensibilidad del tratamiento sistémico. También puede mejorar los síntomas relacionados con el tumor, permitiendo que el paciente esté en mejores condiciones para la cirugía. Por otra parte, el tratamiento preoperatorio se tolera mejor que el postoperatorio, cuando los pacientes tienen síntomas derivados de su adaptación a la gastrectomía. Esto permite también que más pacientes sean subsidiarios de un tratamiento neoadyuvante, dado que algunos no tolerarían un tratamiento postoperatorio.

Las desventajas o inconvenientes potenciales del tratamiento preoperatorio podrían ser entre otras el crecimiento de tumores resistentes a la quimioterapia antes de la intervención quirúrgica, el riesgo de presentar un incremento de la morbilidad perioperatoria debido a la toxicidad, la dificultad de determinar el verdadero estadio patológico al producirse una respuesta con infraestadificación, de ahí el interés en mejorar la estadificación preoperatoria y en determinar factores predictivos que sean independientes del estadio anatomo-clínico.

La estrategia del tratamiento preoperatorio requiere también una organización asistencial más multidisciplinaria. Sin una conexión fluida entre los equipos de cirugía, gastroenterología y oncología médica, la aproximación preoperatoria es más difícil. La actitud del oncólogo ha de ser activa, y no limitarse a la recepción pasiva de los pacientes en los que otro especialista haga una indicación de quimioterapia. La participación en guías clínicas, comités y grupos multidisciplinarios es imprescindible para promover y asentar el tratamiento neoadyuvante en el cáncer de estómago localizado.

La quimioterapia neoadyuvante ha mostrado ser una estrategia eficaz para incrementar la curabilidad del cáncer gástrico resecable. Los resultados del ensayo MAGIC realizado por investigadores británicos y publicados en 2006 (33) han demostrado que un tratamiento perioperatorio con el esquema ECF, del que se administran tres ciclos antes de la cirugía y otros tres tras la resección prolonga la supervivencia de los pacientes tratados frente a la de un grupo tratado con gastrectomía sólo.

La disminución del riesgo de muerte es de un 25%. Se trata de una magnitud similar a la apreciada en los esquemas de quimiorradioterapia postoperatoria. Además, el tratamiento es bien tolerado y no incrementa la morbilidad perioperatoria. Induce infraestadificación y permite una tasa superior de resecciones R0, con márgenes quirúrgicos libres de infiltración neoplásica. El tratamiento pudo realizarse en su etapa preoperatoria sin dificultades en la mayoría de los pacientes.

Sin embargo, sólo el 42% de los pacientes asignados a recibir quimioterapia pudo completar el tratamiento postoperatorio. Esta observación no es infrecuente y confirma la dificultad de administrar el tratamiento quimioterápico después de una gastrectomía.

Los resultados de MAGIC podrían ser confirmados por un estudio francés tan sólo presentado en forma de abstract (34). Se trata de un ensayo similar en el que los pacientes con tumores gástricos o de la unión esófago-gástrica eran aleatorizados a cirugía en la rama control, mientras que los de la rama experimental recibían quimioterapia con tres ciclos de cisplatino y 5-fluorouracilo en perfusión continua durante cinco días antes y otros tres después de la cirugía. Los datos preliminares con un seguimiento mediano de 5 años demuestran una reducción del riesgo de recidiva del 37% en los pacientes tratados con quimioterapia perioperatoria frente a la rama control.

La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años era del 34% en los pacientes tratados con quimioterapia perioperatoria y sólo del 17 % en los asignados a la rama de cirugía.

Para poder aplicar el tratamiento neoadyuvante de manera óptima es imprescindible una correcta estadificación preoperatoria que nos haya permitido descartar la presencia de metástasis a distancia y que nos defina el estadio clínico TNM. La ecoendoscopia y el TAC son imprescindibles, y en algunos casos la laparoscopia sería deseable.

La evaluación histopatológica de la pieza resecada en la gastrectomía es otro de los aspectos controvertidos debido a la infraestadificación que el tratamiento neoadyuvante induce. La respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante es uno de los mejores predictores de la supervivencia de pacientes con cáncer gástrico.

La quimioterapia preoperatoria con ECF puede ser considerada como una opción terapéutica válida y útil en pacientes con cáncer de estómago potencialmente resecable, que prolonga la supervivencia de los pacientes tratados.

El tratamiento quimiorradioterápico neoadyuvante se ha desarrollado como una estrategia en tres tiempos en la que los pacientes reciben inicialmente quimioterapia, seguidos de quimiorradioterapia concomitante para proceder finalmente a la cirugía.

La mayoría de las publicaciones se limita a ensayos fase II uni- o multiinstitucionales. Los hallazgos comunes de la mayoría de las series que analizan esta estrategia de tratamiento consisten en una tasa de remisiones completas patológicas entre el 20-30%, una relación directa entre la respuesta patológica y la supervivencia, y unas tasas de resecabilidad y supervivencia a corto plazo aparentemente superiores a otras series.

Sin embargo, no ha sido validada en ensayos randomizados, por lo que debe ser considerada como una estrategia experimental.