Es la práctica de intervenciones quirúrgicas mayores en el interior del abdomen mediante un sistema de acceso mínimo, a través del que se pueden introducir instrumentos quirúrgicos y un aparato de visión e iluminación llamado laparoscopio, el cual, conectado a una cámara de vídeo, nos da una imagen en un monitor de TV que nos permite operar desde el exterior. 

Esta forma de operar también se puede realizar en otras cavidades o zonas del organismo como en el tórax (cirugía toracoscópica), en el interior del cerebro, debajo de la piel (varices), en el cuello (tiroides), detrás del abdomen (riñón o glándulas suprarrenales: retroperitoneoscopia), etc., pero todas tienen en común la utilización de un sistema óptico de visión interna (endoscopio) que se conecta a una cámara de vídeo, por lo que es más correcto llamar a esta forma de operar cirugía vídeo-endoscópica.

Otro concepto importante es que las intervenciones que se hacen por laparoscopia son las mismas que se han venido realizando habitualmente por cirugía abierta abierta. Es decir, que la cirugía vídeo-endoscópica no ha inventado operaciones nuevas, sino que las realiza de una forma diferente, mucho menos agresiva, como luego veremos.

La cirugía laparoscópica apareció en Francia, concretamente en Lyon, en 1987, extendiéndose rápidamente por todo el mundo, siendo la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar biliar) la primera intervención practicada y todavía continúa siendo la más realizada. En nuestro país, se hizo la primera colecistectomía laparoscópica en Barcelona en el año 1989.

Procedimiento

En primer lugar, es necesario un aparataje de creación y manejo de imagen, un sistema de insuflación y un instrumental con un diseño especial que permite operar desde fuera del abdomen, todo lo cual confiere a nuestros quirófanos un aspecto bien diferente al que tenían hasta hace pocos años.

La visión del interior del abdomen se obtiene a través del laparoscopio, que es un tubo de acero de10 mm de diámetro, dentro del cual hay un sistema óptico de lentes que transmiten la imagen y alrededor de ellas un haz de fibra óptica, que va a permitir iluminar la cavidad abdominal.

Al ocular del laparoscopio se conecta el cabezal de la cámara de vídeo, que transforma la señal óptica en impulso eléctrico digital, el cual se transmite a través de un largo cable hasta la unidad central de cámara, donde es procesada y transformada en señal de vídeo.

Esta señal es llevada hasta el monitor, de carácter profesional, que es donde el cirujano ve lo que hace y puede así operar. La señal también es llevada hasta una vídeograbadora. Al laparoscopio, se conecta un cable de fibra óptica que proviene de una fuente de luz externa y que nos va permitir iluminar el interior del abdomen.

Por otra parte, es necesario crear un espacio abdominal que permita introducir el laparoscopio, los instrumentos quirúrgicos y poder trabajar dentro de él. Esto se realiza normalmente mediante la insuflación de un gas a presión, CO2 habitualmente, que distiende las paredes del abdomen hasta una presión prefijada y regulable. A esto se llama hacer un neumoperitoneo.

Para ello se precisa un aparato de insuflación muy sofisticado, siendo los actuales totalmente automáticos, digitales y servorregulados. Dado que el CO2 puede ocasionar problemas en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o respiratoria crónica, puede utilizarse en estos casos el helio o bien un suspensor de pared abdominal.

Todos estos aparatos, el monitor TV, la unidad central de cámara, el insuflador de gas, la fuente de luz y la vídeograbadora, se suelen colocar en un armario o soporte multiestante con ruedas, que se llama torre de laparoscopia y que puede desplazarse sobre el suelo y colocarlo en el lugar más idóneo para realizar la intervención.

Por lo que respecta al instrumental, existe todo el arsenal quirúrgico necesario, como pinzas, tijeras, disectores, separadores, aspiradores, suturas automáticas y manuales, etc., pero con un diseño especial. Son instrumentos muy largos, de un calibre de 5, 10 o más milímetros, que se manejan desde el extremo exterior y cuya punta funcional está en el extremo interno, pudiendo rotarse o acodarse. Este instrumental se halla en continua evolución y desarrollo.

La preparación de los pacientes es sencilla. Además de las pruebas diagnósticas de su proceso concreto y de un estudio preoperatorio estándar, el mismo día de la intervención se suelen vendar las extremidades inferiores con un vendaje elástico para facilitar el retorno venoso de la sangre al corazón.

En algunos casos es necesaria la administración de un antibiótico profiláctico. También es conveniente que el paciente orine justo antes de bajar al quirófano con la finalidad de que la vejiga urinaria esté vacía; en ocasiones si la intervención se prevé larga o se va a realizar en la parte baja del abdomen, se hace un sondaje vesical.

Las intervenciones laparoscópicas se realizan siempre bajo anestesia general con relajación completa e intubación orotraqueal.

Una vez dormido el paciente, lo primero que se hace es crear el neumoperitoneo, hasta una presión de unos 13 mm de Hg. Seguidamente, se colocan los trócares o puertas de entrada, que son unos sistemas de punción que dejan colocadas unas vainas en la pared del abdomen y que permiten introducir el laparoscopio y los instrumentos sin que se pierda gas, gracias a un mecanismo valvular.

Los que más se usan son los de 5,10 y 12 mm de diámetro y se colocan en diferente número y posición en dependencia de la intervención a realizar. Una vez practicada la operación, se retiran los trócares y se vacía el gas, procediéndose a cerrar las pequeñas incisiones cutáneas. 

Ventajas de la cirugía laparoscópica

El mínimo tamaño de las incisiones practicadas y la falta de manipulación de las vísceras abdominales hacen que el dolor sea mínimo y que el restablecimiento de las funciones digestivas sea rápido, consiguiendo mayor confort postoperatorio.

Por otra parte, el número de complicaciones de las heridas quirúrgicas, como la infección o la eventración, se reducen de forma extraordinaria. Todo ello hace que la recuperación del paciente sea precoz, permitiendo, por una parte, una corta estancia hospitalaria y reducir el gasto sanitario y, por otra, un rápido retorno del paciente a su entorno familiar y sociolaboral. Añadiríamos también, un mejor resultado estético.

Pero además, esta cirugía permite una mejor visualización de todo el abdomen y, al seguir la intervención en un monitor, una mayor participación de todo el equipo quirúrgico, consiguiendo una mayor seguridad. 

Indicaciones

Aunque se han realizado con esta técnica prácticamente casi todas las intervenciones posibles en cirugía abdominal, el contraste de la investigación científica ha ido depurando aquellas indicaciones que realmente aportan ventajas al paciente en relación con la vía abierta; no es lo mismo lo que se puede que lo que se debe hacer.

Así, existe evidencia científica suficiente para indicar la cirugía vídeo-endoscópica en:

• Litiasis biliar
• Hernia hiatal
• Reflujo gastroesofágico
• Achalasia esofágica
• Colecistitis aguda
• Apendicitis aguda
• Esplenectomía (algunos casos)
• Adrenalectomía
• Enfermedades benignas del colon
• Neumotórax espontáneo
• Hiperhidrosis palmar
• Hernias inguinales recidivadas
• Hernias inguinales bilaterales
• Varices (algunos casos)
• Incontinencia urinaria
• Quistes renales
• Algunas nefrectomías
• Divertículos de esófago
• Histerectomía
• Quistes ováricos
• Esterilidad femenina   

Existen otras técnicas que también pueden hacerse endoscópicamente, pero que, sin ser perjudiciales, no aportan ventajas claras o no están avaladas por la totalidad de los grupos médicos, como son:

• Eventraciones
• Cáncer de colon y recto
• Estadificación de cáncer
• Traumatismos abdominales 

Hemos de decir también, que no todos los enfermos se pueden operar por laparoscopia, existiendo una serie de situaciones que pueden contraindicar esta técnica, como son pacientes en situación grave, alteraciones severas de la coagulación, los aneurismas de aorta y en general, el embarazo.

No debe constituir contraindicación la patología cardiopulmonar, pues los efectos negativos que el neumoperitoneo con CO2 produce en estos pacientes, puede ser evitado utilizando helio o mejor, suspensores de pared que permiten trabajar a presión atmosférica con el mismo riesgo que la vía abierta. Es más, estos pacientes son precisamente los ideales para beneficiarse del corto encamamiento y la rápida recuperación que ofrece esta cirugía. 

La cirugía laparoscópica, ¿tiene más riesgos que la abierta?

Decididamente no. Aunque hay que señalar que es cierto que en su día, situaciones tales como la creación del neumoperitoneo, sus consecuencias sobre la fisiología cardiopulmonar, la propia técnica quirúrgica que utiliza puertas de entrada cortantes e instrumentos manejados a distancia o el seguimiento de la intervención sobre un monitor que da una imagen bidimensional, han supuesto una serie de situaciones nuevas que han requerido un aprendizaje, hoy en día estas situaciones están totalmente superadas.

Tampoco hay que obviar que en su día se produjeron accidentes que se tradujo en un cierto catastrofismo en el ámbito quirúrgico y la opinión pública. En la actualidad podemos decir que la cirugía laparoscópica es tan segura y en muchos casos más precisa incluso que la abierta. 

La conversión a cirugía abierta durante la laparoscopia ¿supone un mayor riesgo o fracaso de la operación?

En el transcurso de una intervención laparoscópica, pueden darse una serie de situaciones determinadas, unas por las condiciones locales de la propia enfermedad del paciente, que no son detectables con las pruebas diagnósticas preoperatorias y otras, por problemas derivados de la técnica operatoria incluyendo el fallo del complejo aparataje necesario en esta cirugía, que obligen por razones de seguridad a abrir el abdomen y proseguir la operación por vía abierta; esto se denomina conversión.

Las causas más frecuentes son el tiempo prolongado de intervención por dificultad técnica (la operación no avanza) o una hemorragia no controlable. Por ello, se debe tener siempre dispuesto en el quirófano todo lo necesario para convertir a cirugía abierta sin dilación.

La conversión es, por tanto, una medida de seguridad y debe considerarse un gesto más de la propia técnica laparoscópica y no un fracaso de ésta. Todos los pacientes deben ser advertidos y conocedores de esta posibilidad antes de la intervención y aceptarla si se produce, en el contexto de un tratamiento integral, seguro y eficaz de su enfermedad. 

Inspección de los órganos de la pelvis mediante un laparoscopio de fibra óptica introducido en la cavidad peritoneal, bajo anestesia, a través de una pequeña incisión practicada en la parte inferior del ombligo. Esta técnica es útil para ver el estado de los genitales internos, el dolor pélvico agudo o crónico, pequeñas tumoraciones uterinas o anexiales y el embarazo ectópico.