Dietas
Para que una dieta resulte efectiva se requiere una orientación nutricional diferente según cada paciente sobre la forma de comer, la cantidad y el tipo de alimentos a consumir, así como el modo de distribuirlos a lo largo del día, lo que constituye un aprendizaje en alimentación y nutrición.
Sabemos que veinte de cada cien ciudadanos reconocen que están siguiendo o han seguido algún tipo de régimen de adelgazamiento. El objetivo fundamental de la dieta es disminuir la masa grasa del obeso y mantener esta disminución modificando los comportamientos alimentarios para intentar disminuir los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos.
El objetivo principal del tratamiento dietético de la obesidad es disminuir la masa grasa del obeso y, el secundario, mantener el peso perdido, corregir errores alimentarios, modificar hábitos alimentarios y disminuir factores de riesgo.
Algunos tipos de dietas:
Dietas de verano: consigue ponerte en forma sin esfuerzo
dieta blanda de fácil masticación
Muchos carbohidratos y poca grasa, dieta de la felicidad
Se han utilizado diversos procedimientos, entre los que se encuentran las dietas hipocalóricas equilibradas, las dietas bajas en calorías y las dietas muy bajas en calorías. Las primeras son las clásicas, las que habitualmente se han venido utilizando. Tienen las desventajas de la monotonía y de la falta de adhesividad del enfermo.
Las dietas bajas en calorías son aquellas que se distribuyen generalmente por el procedimiento “boca a boca” y otras veces constituyen auténticos bestsellers. Suelen gozar de la popularidad de alguna persona conocida que las propugna o que las patrocina y en casi todos los casos suelen ser dietas pintorescas, no equilibradas que a veces dan lugar a grandes problemas porque no suelen tener una base nutricional ni endocrinológica.
Son las famosas dietas de los astronautas, de Victoria Principal, de Rafaella Carrá, muchas de las disociadas —la dieta de la sopa— y otras muchas que de manera pintoresca intentan conquistar el alma vulnerable de las personas obesas.
Las dietas muy bajas en calorías (VLCD: Very Low Calory Diet) contienen ochocientas o menos calorías al día. Suelen ser muy espectaculares porque consiguen una mayor y más rápida pérdida de peso que las dietas convencionales. Tuvieron gran predicamento en la década de los setenta, pero la gran cantidad de efectos secundarios (incluso dieron lugar a muertes bruscas por problemas cardiacos) hizo que se abandonaran.
Hoy en día se han vuelto a propugnar ya que su composición es adecuada, puesto que se utilizan proteínas de alto valor biológico y se han convertido en un arma útil en determinados casos del tratamiento de la obesidad.
Es muy importante conocer el contenido energético de las dietas, es decir, su aporte calórico y su composición. La cantidad total de calorías administradas dependerá del estado del paciente, es decir, si está engordando y quiere adelgazar, o si mantiene el peso y necesita adelgazar. En general es necesario hacer una encuesta alimentaria minuciosa de lo que ingiere el enfermo, y se precisa la colaboración de dietistas o de enfermeras adiestradas.
Se suele hacer con un cuestionario que recuerda todo lo ingerido las veinticuatro horas previas y un recuerdo semanal de las situaciones gastronómicas no habituales. Posteriormente se hará una valoración del reparto de las calorías entre los tres principios inmediatos o macronutrientes: hidratos de carbono, grasas y proteínas.
Sabemos que en su combustión (consumo) los hidratos de carbono y las proteínas proporcionan 4 kcal por gramo, mientras que las grasas aportan 9 kcal por gramo.
Macronutrientes
- Proteínas. Las dietas hipocalóricas y relativamente altas en proteínas son bien toleradas y aumentan la sensación de saciedad. Para no excederse en calorías se suelen seleccionar aquellas proteínas que están en alimentos pobres en grasas como los pescados blancos y carnes de ternera, lácteos descremados y legumbres.
La clara de huevo es una proteína de altísimo valor biológico y aporte calórico mínimo. La proporción de las proteínas en una dieta para adelgazar suele ser del 15-20 % de ellas. - Hidratos de carbono. Han sido acusados durante años de ser los responsables del exceso de peso y marginados, o casi excluidos, de las dietas pintorescas. Hay que distinguir entre los hidratos de carbono sencillos (azúcar, miel, etc.) y los complejos (legumbres, pastas, arroz, patatas, hortalizas, etc.).
Los primeros tienen escaso efecto saciante, se absorben muy bien y por tanto engordan; aportan entre el 50 y el 60 % del contenido de la dieta. Los segundos son muy útiles en las dietas hipocalóricas ya que se absorben menos, porque tienen mucha fibra y por tanto mayor efecto saciante, y evitan el estreñimiento. - Grasas. No hay que olvidar que las grasas son las que nos proporcionan la palatabilidad (sabor) de los alimentos, por lo que una dieta sin grasas es absolutamente incomible. Pero, por otro lado, tampoco hay que olvidar que la grasa hace mas fácilmente grasa. En los últimos años se ha demostrado que la ganancia de peso en mujeres genéticamente predispuestas a la obesidad se relaciona más con la ingesta de grasas que la de carbohidratos, por lo que lo más rentable para adelgazar es reducir las calorías que dependen de la grasa que de los otros principios inmediatos.
Por ello se deben utilizar las formas de cocinado a la plancha, al vapor o con microondas frente a los fritos y limitar la ingesta de embutidos, fiambres, mantequilla y pastelería refinada o golosinas, habituales en la dieta de los españoles. Por tanto no debemos sobrepasar de un 30% del contenido energético en grasas, aunque lo más saludable sería reducirlas a un 20-25%.
Junto a ello hay que asegurar una dieta equilibrada en presencia de una cuantía adecuada de micronutrientes, como vitaminas del grupo B y C, hierro, magnesio y calcio, por lo que en las dietas muy hipocalóricas es necesario asociar algún comprimido multivitamínico.
Una forma razonable de abordar la primera fase de la pérdida de peso es reducir en un una tercera o una cuarta parte las calorías consumidas previamente (que conoceremos por la encuesta alimentaria) sin descender nunca de las mil doscientas calorías. Así, se plantea como objetivo una pérdida de unos tres kilos mensuales; o, si se quiere de otra manera, intentar un descenso del 10% del peso en un periodo que oscila entre 3-6 meses.
Las restricciones más severas o la pérdida de tiempo más intensa requiere un enfoque endocrinológico y se hará en los casos en que sea urgente por los problemas cardiovasculares o las alteraciones metabólicas existentes.
Hay que evitar las prohibiciones absolutas (cuanto más estricta sea una dieta menos posibilidades de éxito tendrá) e intentar adaptarse a los gustos, hábitos, actividad laboral y posibilidades económicas del enfermo.
Habrá que pactar con el enfermo una estrategia teniendo en cuenta las necesidades de adelgazamiento y la rentabilidad que le supondrá adelgazar, siendo flexibles al la hora del enfoque, de los fines de semana y de los acontecimientos próximos.
Porque la verdadera estrategia para perder peso debe tener en cuenta el peso deseado, el ritmo de la pérdida de peso, el periodo de tiempo, la actividad a desarrollar y no olvidar nunca las excepciones. Habrá que armonizarlo con ejercicio físico adecuado y con el entorno de cada paciente.
Ejercicio físico
Es fundamental en el tratamiento de la obesidad. Su misión es incrementar el consumo de energía proporcionando un balance negativo. Además mejora el riesgo metabólico ya que hace que desciendan las grasas (el colesterol) y los hidratos de carbono (la glucosa y otros azúcares) y favorece los refuerzos psicológicos positivos, como la mejora de la autoestima, combate el estrés y la ansiedad y mejora el estado de ánimo.
Debe ser controlado, suave y progresivo, y adaptado a cada edad y a cada persona, teniendo en cuenta la repercusión física y metabólica. Es muy importante que no sea indiscriminado, por lo cual hay que dejarse orientar por su médico.
Fármacos
Desde hace mucho tiempo se viene buscando la píldora antiobesidad, es decir, aquella pastilla que sea útil en el tratamiento de la obesidad, tanto simple como complicada en las diferentes etapas de la vida.
Durante años se han utilizado fármacos cuyo mecanismo de acción único era reducir el apetito aunque a costa de múltiples efectos secundarios. Estas drogas —muchas de ellas derivadas de las anfetaminas— tienen escasa utilización en el momento actual. Hoy en día estamos en un momento de penuria farmacológica ya que disponemos de escasos fármacos para el tratamiento de esta enfermedad. Aparte de la fibra, podemos atenuar la ansiedad o la bulimia con fármacos como la fluoxetina, la paroxetina o la sertralina.
Sin embargo, las perspectivas farmacológicas son halagüeñas, ya que, aparte de nuevos enfoques futuros en el tratamiento de la obesidad, se vislumbran en el horizonte farmacológico dos nuevos fármacos: la sibutramina (Reductil), que es una droga con efecto anorexiante y capaz de disipar energía, que se ha comportado como muy útil en ensayos clínicos y que pronto dispondremos de ella en España.
El orlistat (Xenical), que es una sustancia que actúa a nivel intestinal impidiendo la absorción de las grasas (por inhibición de una lipasa del intestino, que evita que se degraden y que se absorban) dando lugar a la consiguiente pérdida de peso.
Se ha comportado como un fármaco muy seguro, de gran utilidad en los ensayos clínicos efectuados y que en breve estará disponible en España. Además tiene un excelente perfil metabólico, por lo que está indicado en grandes obesidades asociadas a hipertensión arterial, diabetes ó en las que cursan con elevación del colesterol o de los triglicéridos.
Hábitos de conducta
Se han ido desarrollando técnicas basadas en la modificación de la conducta alimentaria (terapia conductista) que se basan en una serie de procedimientos apoyados en el condicionamiento operativo. La terapia cognitiva parte de los conocimientos erróneos y tiene como objetivo cambiarlos. La experiencia ha propiciado el uso de ambas técnicas como fórmula más eficaz y completa.
Hay una serie de planteamientos básicos, pero hay que tener en cuenta las dificultades de los mismos para realizar un programa que contenga: autocontrol, análisis de estímulos, autorrefuerzo y corrección de errores. Los planteamientos básicos serían el de la elección del momento más adecuado, marcarse objetivos realistas, no plantear falsas expectativas, saber que no hay dietas milagro, mucha sinceridad y una buena dosis de sentido del humor.
Con todo debemos entender la obesidad como un problema crónico que necesita la cooperación de psicólogos y ayudas sociales y familiares, para aunar esfuerzos —como decía RODIN (1986)— de tal forma que los conocimientos y experiencia compartidas harán más sencillo el tratamiento de la obesidad.
Tratamiento integral
Las causas de la obesidad son múltiples y diversas y el tratamiento no lo es menos. Suele ser difícil y costoso y como en toda enfermedad crónica la terapéutica no es para un corto periodo de tiempo, sino para toda la vida, aunque se puede hacer en etapas con distinta intensidad.
Hay que cambiar la mentalidad de enfermo y convencerle de que el tratamiento debe ser colaborativo y variado así como multidisciplinario, en el que son fundamentales las normas alimentarias, la actividad física, los fármacos y la modificación de los hábitos de conducta.
Además hoy en día sabemos que es mucho más importante conseguir éxitos modestos a largo plazo que grandes pérdidas a corto plazo para recuperarlas posteriormente.
Se ha introducido (o hay que introducirlo) el concepto de rentabilidad metabólica, que se logra solo con perder entre el 5 y el 10 % del peso inicial y que conlleva la disminución de la incidencia de enfermedades concomitantes (diabetes, dislipemias, gota, etc.) y de riesgos cardiovasculares (aparición de accidentes isquémicos, tanto cardiacos como cerebrales).
El seguimiento y la atención al enfermo obeso y su vigilancia es uno de los mayores logros sanitarios que se vislumbran en el siglo XXI.