Acción y mecanismo

Parasimpaticomimético y
anticolinesterásico. Actúa inhibiendo la hidrólisis de la
acetilcolina al competir con ésta frente al ataque de la
acetilcolinesterasa, enzima encargada del metabolismo e
inactivación de la acetilcolina. De esta manera se consigue un
incremento en la persistencia de la acetilcolina endógena que
ejercerá sus efectos activadores sobre los receptores
nicotínicos y muscarínicos con sus acciones típicas
(bradicardia, vasodilatación, aumento del peristaltismo,
broncoconstricción, miosis, etc). El incremento de la
actividad de la acetilcolina es especialmente importante en el
tratamiento de las patologías de la placa neuromuscular
(miastenia gravis, bloqueo neuromuscular…).

Farmacocinética

Vía im, iv, sc: Su biodisponibilidad oral es del 1-2%. Se absorbe muy poco por el tracto gastrointestinal (Tmax=1-2 h). El tiempo preciso para que aparezca la acción peristáltica es de 10-20 min (im). La duración de la acción en el músculo esquelético es de 2,5-4 h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 15-25%. Sufre hidrólisis por colinesterasa y además se metaboliza en el hígado. Se elimina mayoritariamente con la orina (80%), 50% inalterado, 15% como 3-hidroxifeniltrimetilamonio.

Indicaciones

– [ESPASMO MUSCULAR]: antagonista farmacológico de los curarizantes no despolarizantes.
– [MIASTENIA GRAVE]: diagnóstico.
– [ATONIA] vesical e [ILEO PARALITICO]: tratamiento y prevención de la atonía vesical e íleo-paralítico en el postoperatorio.

Posología

– Anticurarizante, vía iv lenta (1 mg/min): Adultos: 1-3 mg (hasta 5 mg). Niños: 40 mcg/kg.
– Miastenia gravis, vía sc ó im: Adultos: de 0,25-0,5 mg, las dosis posteriores se basan en la respuesta del paciente. Niños: 10-40 mcg/kg a intervalos de 2-3 h según necesidades.
– Atonía intestinal o vesical postoperatoria, vía sc ó im: Adultos: 0,5-1 mg cada 4-5 h durante 2-3 días.
– Medicación preventiva de miastenia gravis y de atonía intestinal o vesical postoperatoria: 0,25-0,5 mg 24 h antes del acto quirúrgico, repitiendo esta dosis cada 6 h.
– Nota: en la administración iv de neostigmina, se debe prevenir una posible respuesta vagomimética excesiva con la administración de 0,5-1 mg (adultos) ó 20 mcg/kg (niños) de sulfato de atropina por vía iv unos 5 minutos antes.
– Normas para la correcta administración: inyectar la solución directamente de la ampolla.

Contraindicaciones

– Alergia al medicamento.
– [INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO] reciente: puede disminuir el flujo sanguíneo coronario.
– [BRADICARDIA]: disminuye la frecuencia cardiaca y agravar la situación.

Precauciones

– [ASMA]: puede producir broncoespasmo y precipitar un ataque asmático.
– [EPILEPSIA]: aunque no se ha establecido la relación causal, se han descrito crisis convulsivas en pacientes tratados con betanecol.
– [HIPERTIROIDISMO]: puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular.
– [HIPOTENSION]: puede reducir la presión arterial.
– [UROPATIA OBSTRUCTIVA] u [OBSTRUCCION INTESTINAL] mecánica: puede resultar peligroso por el incremento de la actividad muscular del tracto gastrointestinal o urinario.
– [ENFERMEDAD DE PARKINSON] o vagotonía: puede exacerbar estos estados.
– [ULCERA PEPTICA]: puede agravar los síntomas por el aumento de la secreción ácida y/o por aumento de la motilidad gástrica.

Advertencias/consejos

La sobredosificación provoca un
cuadro (crisis colinérgica) similar al de una crisis
miasténica, con debilidad muscular extrema, que puede
ocasionar la muerte si afecta a los músculos respiratorios. La
crisis colinérgica se trata con la inyección i.v. de 1 mg de
atropina sulfato inmediatamente, junto con tratamiento de
urgencia (respiración artificial, traqueotomía, oxígeno, etc).

Interacciones

– Betabloqueantes (atenolol, nadolol, propranolol): hay estudios en los que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con presencia de bradicardia e hipotensión, por posible adición de sus efectos inotrópicos negativos.
– Quinolonas: hay estudios con piridostigmina en los que se ha registrado inhibición del efecto de piridostigmina, por posible antagonismo de sus acciones sobre el bloqueo neuromuscular.
Los antibióticos aminoglucosídicos polimixina B, antiarrítmicos, fenitoína, sales de litio y hormonas tiroideas pueden agravar la miastenia gravis.

Embarazo

Categoría C de la FDA. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Se ha observado debilidad muscular transitoria en el 10-20% de recién nacidos de madres con miastenia gravis tratadas con anticolinesterásicos, aunque también se han registrado manifestaciones similares en recién nacidos de madres con miastenia gravis no tratadas con este tipo de fármacos. Los fármacos anticolinesterásicos pueden causar irritabilidad uterina e inducir parto prematuro cuando son administrados por vía iv a embarazadas a término. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si la neostigmina es excretada con la leche materna, no obstante no se espera su paso a leche materna debido a su ionización a ph fisiológico. Se desconocen las posibles consecuencias en el lactante. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento.

Niños

Aunque la seguridad y eficacia del uso de neostigmina en niños no han sido completamente establecidas, en los estudios realizados hasta la fecha no se han descrito problemas específicamente pediátricos en este grupo de edad. Uso aceptado.

Ancianos

Aunque la seguridad y eficacia del uso de neostigmina en ancianos no han sido completamente establecidas, no se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad. En un estudio realizado a 32 pacientes, de los cuales 14 eran mayores de 60 años, la duración del antagonismo del bloqueo neuromuscular por neostigmina y piridostigmina en el grupo de más edad fue mayor en comparación con el grupo de pacientes más jóvenes. Uso aceptado.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de neostigmina son,
en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes. El
perfil toxicológico de este fármaco es similar al del resto de
inhibidores de la colinesterasa (parasimpaticomiméticos). En
la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una
prolongación de la acción farmacológica y afectan
principalmente al sistema nervioso autónomo (efectos
colinérgicos). Las reacciones adversas más características
son:
-Ocasionalmente (1-9%): trastornos de la acomodación, mareos,
hipersecreción bronquial, espasmo bronquial, espasmo laríngeo,
bradicardia, hipersalivación, sudoración, incontinencia
urinaria, diarrea, calambres abdominales, aumento del
peristaltismo.
-Raramente (<1%): lagrimeo, miosis, diplopia, náuseas,
vómitos, disfagia, flatulencia, convulsiones, disartria,
miastenia, somnolencia, cefalea, depresión respiratoria,
disnea, taquicardia, bloqueo cardíaco auriculoventricular,
cambios en el ECG, calambres musculares, artralgia, espasmos
musculares, reacción anafiláctica, urticaria, erupciones
exantemáticas, tromboflebitis (por vía i.v.).
-Excepcionalmente (<<1%): parálisis respiratoria, parada
cardíaca, colapso.