–        Prostatectomía radical primaria

La prostatectomía radical (PR) ha sido considerada durante años el tratamiento de elección del cáncer de próstata (CP) clínicamente localizado, no estando indicada su realización cuando la enfermedad se encuentra localmente avanzada o diseminada. La idoneidad de la realización de la PR viene determinada por la expectativa de vida del paciente y por el grado histológico del tumor.

No se aconseja en pacientes mayores con enfermedades asociadas graves o con tumores muy agresivos ya que presentan menos posibilidades de beneficiarse del tratamiento.

Es la única técnica con intención curativa que ha demostrado en un ensayo clínico aleatorizado una mejora en la supervivencia cáncer específica frente a la observación y la única que permite obtener muestras completas de la próstata y de los tejidos circundantes para su estudio patológico.

Asimismo el seguimiento del cáncer se simplifica ya que debido a la velocidad de degradación del PSA se estima que a las 3-4 semanas de la intervención las concentraciones séricas de PSA han desaparecido. Cualquier detección posterior se interpreta como recidiva bioquímica y es sinónimo de reaparición del CP.

–        Abordaje

Inicialmente este procedimiento fue descrito a través de un abordaje perineal. Aunque esta vía no se ha generalizado, ofrece una serie de ventajas que pueden resultar útiles en algunos casos. La exposición obtenida de la anatomía vesicoprostática es muy buena y facilita la identificación de las estructuras para la reconstrucción. Proporciona una rápida recuperación postoperatoria y puede ser una alternativa en pacientes obesos.

Sin embargo, es una vía poco conocida, impide la obtención de ganglios para su análisis y está desaconsejada en próstatas muy voluminosas. En nuestro medio, la vía abdominal es la que goza de mayor aceptación. Permite controlar precozmente los vasos sanguíneos, la realización de la linfadenectomía regional de estadificación y la preservación de los nervios erectores cuando se encuentra indicado.

El mejor conocimiento de la anatomía muscular del suelo de la pelvis ha permitido perfeccionar la disección de la parte apical de la próstata, paso clave en la continencia urinaria. Recientemente se ha desarrollado para la realización de la PR la vía laparoscópica.

Aporta a las ventajas de la vía abdominal un menor sangrado operatorio, un menor requerimiento analgésico y una más rápida recuperación e incorporación a la vida activa. Es una técnica compleja y con una considerable curva de aprendizaje.

–        Prostatectomía radical de rescate

La PR de rescate es la que se realiza después del fracaso de un tratamiento radioterápico radical. Es una de las opciones quirúrgicas técnicamente más complicadas de la urología oncológica. La mayor tasa de complicaciones hace que sea necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes tras un fracaso radioterápico. Se requieren pacientes jóvenes, una esperanza de vida superior a 10 años, recurrencia clínicamente localizada y sin efectos secundarios post-radioterapia importantes.

En las mejores series, la tasa de ausencia de recidiva a los 5 años es de 55%. La mortalidad cáncer específica a los 10 años es del 27% siendo los principales factores pronósticos el PSA preoperatorio, la invasión seminal y la afectación linfática.

–        Tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos

La linfadenectomía regional es realizada habitualmente durante el acto quirúrgico de la PR por vía abdominal. Su finalidad es practicar una estadificación adecuada del CP y no se plantea con finalidad terapéutica.

Se limita a la región anatómica conocida como fosa obturatriz circunscrita por la vena iliaca externa, conducto femoral y la bifurcación de la arteria iliaca común. Actualmente, debido a la alta capacidad de predicción de las variables preoperatorios, la tendencia es a no realizarla en los pacientes que presentan PSA menor de 10 ng/ml y grado de Gleason menor de 7.

–        Tratamiento quirúrgico en cáncer avanzado

El tratamiento quirúrgico en el CP localmente avanzado y/o metastático tiene una finalidad exclusivamente paliativa. Se plantea principalmente de dos maneras:

– Como una modalidad de tratamiento local en los pacientes con un proceso obstructivo infravesical que requieren de una acción desobstructiva rápida. En estos casos la deprivación de andrógenos puede producir una reducción de la masa tumoral a nivel local pero en ocasiones puede ser necesaria una resección transuretral.

– Como una forma de supresión de andrógenos con carácter permanente. La supresión de andrógenos es la base del tratamiento hormonal en el CP avanzado. La castración quirúrgica mediante la orquiectomía es una técnica segura, económica y que garantiza el cumplimiento definitivo del tratamiento que puede estar indicada en pacientes mayores. Puede realizarse una técnica subalbugínea o la colocación de una prótesis para minimizar su impacto emocional.

–        Radioterapia

Según la evidencia científica disponible la radioterapia es un tratamiento efectivo en el cáncer de próstata, tanto en el localizado como en el localmente avanzado, con la introducción de técnicas como la utilización de imágenes tridimensionales y las técnicas de modulación de la intensidad de la radiación, ha permitido el aumento necesario de las dosis minimizando los efectos secundarios.

La utilización de la 3D-CRT (radioterapia conformada en tres dimensiones) y la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) ha modificado el tratamiento del cáncer de próstata con radioterapia, la adquisición de imágenes de la TC nos permite delimitar la próstata las vesículas seminales, los ganglios linfáticos, los órganos críticos y administrar dosis altas en la próstata para aumentar el control local.

Tras la radioterapia conformada en tres dimensiones (3D-CRT) se inició la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que es una forma avanzada de 3D-CRT, que permite administrar una dosis más homogénea en el volumen a irradiar y disminuir la dosis en los órganos de riesgo. Esto se consigue variando la intensidad de la radiación para producir una distribución de la dosis más ajustada que la que se conseguía con 3D-CRT.

La radioterapia guiada por la imagen corrige las variaciones de posicionamiento de la diana terapéutica con TC o ecografías integradas en la unidad de tratamiento.

Otros avances futuros son RDT-4D que incluye el tiempo como parámetro a controlar en la administración de la irradiación y la terapia de radiación adaptativa que consiste en el ajuste del volumen de tratamiento a lo largo del mismo.

Para el tratamiento del cáncer de próstata localizado existen dos tratamientos estándar, radioterapia y prostatectomía, sin embargo no hay estudios aleatorizados que comparen estas dos modalidades terapéuticas. Comparando series históricas con estadios similares respecto a PSA pretratamiento, Gleason y estadio clínico, los resultados de la cirugía y la radioterapia son comparables.

La elección de una u otra depende de varios factores: la edad, enfermedades concomitantes, riesgo quirúrgico y preferencias del paciente. La radioterapia tiene ventaja con respecto a la cirugía ya que se puede aplicar en cualquier estadio del cáncer de próstata, no es invasiva, se puede realizar a pacientes en que esté contraindicada la cirugía, la incontinencia urinaria es menos frecuente con radioterapia, pero sin embargo la rectitis es más frecuente.

–        Radioterapia en cáncer localmente avanzado

Como ya ha sido comentado, la radioterapia en el cáncer de próstata localizado ofrece resultados satisfactorios, pero no sucede lo mismo en el cáncer de próstata localmente avanzado en el que los resultados son pobres por el alto riesgo de metástasis regionales y a distancia. La hormonoterapia combinada con la radioterapia se utiliza en estos casos mejorando los resultados y la eficacia del tratamiento.

La combinación de radioterapia y hormonoterapia se recomienda por los siguientes motivos: para disminuir el volumen prostático, disminuir el número de células cancerosas, mejorar la oxigenación del tumor y eliminar las micrometástasis regionales y a distancia.

En los últimos años se han realizado múltiples estudios aleatorizados que han evaluado la radioterapia y hormonoterapia, demostrando una mejoría en los resultados en el cáncer de próstata localmente avanzado.

En 1997 Bolla publicó los resultados de un estudio aleatorizado comparando radioterapia externa sola con radioterapia externa y goserelina durante 3 años, demostrando que la adyuvancia con goserelina mejoraba el control local y la supervivencia global (79 vs. 62% p = 0,001).

En el 2002 publicó los resultados a los 5 años y observó un beneficio significativo en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global en los pacientes que recibieron tratamiento hormonal durante 3 años y radioterapia.

El estudio de la RTOG 86-10 evalúa el efecto de la supresión androgénica total (goserelina y flutamida) durante 4 meses neoadyuvante y concurrente a la radioterapia. Se demostró un aumento de la supervivencia global aunque no significativa de los pacientes que recibieron radioterapia y hormonas, esta diferencia fue significativa en los pacientes con Gleason 2-6, 70 frente a 52%. Además, el empleo de supresión androgénica durante 4 meses no reduce la posibilidad de hormonoterapia de rescate.

El estudio de la RTOG 85-31 estudia el beneficio de la supresión androgénica (acetato de goserelina) de forma definitiva tras radioterapia frente a radioterapia sin supresión androgénica. Los resultados a 10 años demuestran que no sólo hay una reducción de la progresión de la enfermedad sino que hay un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia absoluta, preferentemente en los pacientes con Gleason 7-10.

En el estudio de la RTOG 92-02, los pacientes con enfermedad localmente avanzada, Gleason 8-10 presentaban un aumento estadísticamente significativo de la supervivencia específica de enfermedad y supervivencia global cuando se asociaba a la radioterapia supresión androgénica durante 2 años, sin embargo no se mejoró la supervivencia en el resto de los pacientes.

D’Amico y cols. publicaron en 2004 que la asociación durante 6 meses de supresión androgénica y radioterapia produce a los 5 años un aumento significativo de la supervivencia global y de la mortalidad especifica con respecto a los que reciben exclusivamente radioterapia.

En resumen, a pesar de que está demostrado el beneficio de la asociación de la radioterapia y la hormonoterapia, quedan preguntas por responder, por ejemplo, no está claro la duración ni el momento del inicio del tratamiento hormonal, ni qué pacientes se pueden beneficiar más de la combinación de tratamiento.

Debemos esperar resultados de próximos estudios para poder responder alguna de estas cuestiones, aunque de momento se puede concluir y así lo recogen las guías del tratamiento del cáncer de próstata, para los pacientes con alto riesgo de recidiva la combinación de hormonas y radioterapia mejora los resultados por lo cual en estos pacientes está indicado.

 

Otras enfermedades: diabetes mellitus, estrés, fractura por sobrecarga, etc.